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Seitenzahnrestaurationen mit Komposit
posted by System Administrator - 25.07.2005

Die Versorgung kari√∂ser Defekte im Seitenzahnbereich war √ľber ein Jahrhundert von den von G. V. Black definierten Pr√§parations- und Restaurationskonzepten dominiert. Obwohl die Grundlagen der Adh√§sivtechnik bereits 1955 von Buonocore (1955) gelegt wurden, dauerte es √ľber 40 Jahre, der Anwendung von Kompositf√ľllungen auch im Seitenzahnbereich zur allgemeinen Akzeptanz zu verhelfen. Limitationen f√ľr den Einsatz von Kompositf√ľllungen ergaben sich haupts√§chlich durch die im Vergleich zu Metalllegierungen geringe mechanische Festigkeit gegen statische und dynamische Belastungen. Dar√ľber hinaus schrumpfen die Komposite w√§hrend der Polymerisation, wodurch der Verbund zur Zahnhartsubstanz belastet wird und Randspalten entstehen k√∂nnen.

 

 

 

Die prinzipielle Zusammensetzung der Komposite hat sich zwar in den letzten 15 Jahren nicht wesentlich ge√§ndert, durch kontinuierliche Verbesserungen der Komposite, wie z. B. kleinere F√ľllk√∂rper, besseres Silanisierung der F√ľllk√∂rper oder Modifikationen der Monomersysteme, vor allem aber durch eine erhebliche Optimierung der Dentinadh√§sive, lassen sich Komposite heute auch in kaubelasteten Situationen einsetzen. Diese technischen Voraussetzungen sowie Entwicklungen, wie z. B. die Ablehnung von Amalgam aus toxikologischen, umweltpolitischen und/oder √§sthetischen Gesichtspunkten, haben dazu gef√ľhrt, dass im Praxisalltag h√§ufig die Fragen zu kl√§ren sind, ob die jeweilige Situation f√ľr die Anwendung eines Adh√§sivwerkstoffes geeignet ist und wie eine klinisch erfolgreiche Restauration sichergestellt werden kann.

 

 

 

 

 

Anwendungsbereich von Kompositf√ľllungen

 

 

 

Die American Dental Association (ADA) hat 1998 auf der Grundlage einer aktuellen Auswertung der wissenschaftlichen Literatur die in Tabelle 1 aufgef√ľhrten Indikationen und Kontraindikationen von Kompositf√ľllungen zusammengestellt. 

 

 

 

                             

 

Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen von Adh√§sivf√ľllungen im Seitenzahnbereich.

 

 

 

Indikationen

Fissurenversiegelung

Erweiterte Fissurenversiegelung

Prim√§rversorgung f√ľr Klasse-I- und Klasse-II-Kavit√§ten

Sekundärversorgung kleiner und mittlerer Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten

Klasse-V-Kavitäten

F√ľllungen bei Patienten mit Allergie gegen Metalllegierungen

Kontraindikationen

F√ľllungen, die hohen Kaubelastungen ausgesetzt sind

Kavitäten, bei denen keine adäquate Feuchtigkeitskontrolle möglich ist

Patienten mit Allergie gegen Kompositbestandteile (inkl. Adhäsivsystem)

 

 

 

 

In einer gemeinsamen Stellungnahme haben die Deutsche Gesellschaft f√ľr Zahnerhaltung (DGZ) und die Deutsche Gesellschaft f√ľr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK, 1999) eine weitere Differenzierung der Indikationen unter den Aspekten Defektgr√∂√üe und Verarbeitung vorgenommen. So ist die Anwendung von Kompositen im Seitenzahnbereich indiziert bei kleinen Klasse-I- und Klasse-II-L√§sionen sowie mittelgro√üen Klasse-I- und Klasse-II-Kavit√§ten, falls eine schmelzbegrenzte Kavit√§t vorliegt und die okklusale Belastung nicht ausschlie√ülich auf der Restauration erfolgt. Bei gro√üen Defekten werden Kompositf√ľllungen immer noch als Kompromissl√∂sung betrachtet.

 

 

 

Die genannten Indikationen werden eingeschr√§nkt durch Verarbeitungsprobleme (z. B. erschwerter Zugang) oder starke mechanische Belastung (z. B. bei Parafunktionen, H√∂ckerersatz). Die Lokalisation der zervikalen R√§nder im Dentin wird ebenfalls als Indikationseinschr√§nkung aufgef√ľhrt. Die Kontraindikationen decken sich mit den in Tabelle 1 genannten Punkten.

 

 

 

 

 

Materialauswahl

 

Moderne F√ľllungswerkstoffe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer werkstoffkundlichen Eigenschaften oft nur unwesentlich von einander. Inzwischen haben au√üerdem fast alle Systeme einen hohen Qualit√§tsstandard erreicht. W√§hrend es bis vor wenigen Jahren ausreichend war, die Komposite anhand ihres F√ľllk√∂rpertyps zu charakterisieren (Lutz und Phillips 1983) bzw. die Art und Menge der F√ľllk√∂rper als Einteilungsgrundlage zu w√§hlen (Willems et al. 1992), muss sp√§testens seit der Einf√ľhrung der Kompomere und Ormocere auch das Monomersystem bei der Differenzierung ber√ľcksichtigt werden.

 

Ausgehend von der von Lutz und Phillips (1983) vorgeschlagenen Einteilung anhand des F√ľllk√∂rpertyps unterscheidet man Makrof√ľller, Mikrof√ľller und Hybridkomposite. √Ąnderungen haben sich innerhalb der Gruppe der Hybridkomposite ergeben. Urspr√ľnglich beinhaltete die Gruppe der Hybridkomposite Kompositwerkstoffe, die gemahlene Glasf√ľllk√∂rper mit einer mittleren F√ľllk√∂rpergr√∂√üe im Mikrometerbereich sowie Siliziumdioxid-Mikrof√ľller mit F√ľllk√∂rpergr√∂√üen im Nanometerbereich enthielten. Im Laufe der Zeit wurde die Mahltechnik der Glasf√ľllk√∂rper verbessert, so dass es m√∂glich wurde, feinere Glasf√ľllk√∂rper herzustellen. Zur Differenzierung der Entwicklungsstufen wurden Begriffe wie Hybridkomposite (mittlere Partikelgr√∂√üe < 10 µm), Feinpartikelhybridkomposite (mittlere Partikelgr√∂√üe < 5 µm), Feinstpartikelhybridkomposite (mittlere Partikelgr√∂√üe < 3 µm) und Submikrometerhybridkomposite (mittlere Partikelgr√∂√üe < 1 µm) gew√§hlt. Die Gr√∂√üenzuordnung der F√ľllk√∂rper in diese Gruppen wurde den jeweiligen technischen M√∂glichkeiten entsprechend vorgenommen, so dass es keine exakten Definitionen f√ľr die Unterteilungen gibt. Die in Klammer genannten Richtwerte dienen somit nur als Orientierungshilfe.

 

Die F√ľllk√∂rpergr√∂√üe ist vor allem hinsichtlich der Oberfl√§chentextur der F√ľllung von Bedeutung. Je kleiner die F√ľllk√∂rper sind, umso besser kann die F√ľllung poliert werden. Sobald die F√ľllk√∂rpergr√∂√üe in der Gr√∂√üenordnung der Wellenl√§nge des Lichtes, also im Bereich von 400 - 700 nm, liegt, ist es m√∂glich, das Material hochgl√§nzend zu polieren. Bisher gibt es nur wenige Komposite, die diese Bedingung erf√ľllen und gleichzeitig gute mechanische Eigenschaften aufweisen (z. B. Point 4/Kerr, EsthetX/Dentsply). Dies liegt daran, dass es immer schwieriger wird, eine f√ľr gute mechanische Eigenschaften erforderliche F√ľllk√∂rpermenge in die Monomermatrix einzumischen, je kleiner die F√ľllk√∂rper werden.

 

Innerhalb der Gruppe der modernen Hybridkomposite gibt es hinsichtlich des F√ľllk√∂rpersystems weitere Variationen der Zusammensetzung. Neben kompakten Gl√§sern werden auch por√∂se F√ľllk√∂rper, Fasern und ionenfreisetzende F√ľllk√∂rper verwendet. Por√∂se Gl√§ser sollen die Rheologie des Materials positiv beeinflussen ohne den von gro√üen F√ľllk√∂rpern bekannten Nachteil des verst√§rkten Antagonistenverschlei√ües aufzuweisen. Die Eigenfestigkeit der por√∂sen F√ľllk√∂rper ist relativ gering, so dass sie abradiert werden, ohne einen nennenswerten Schaden am Gegenzahn hervorzurufen. Durch die geringere mechanische Festigkeit des por√∂sen F√ľllk√∂rpers neigt das F√ľllungsmaterial allerdings auch zu erm√ľdungsbedingten Randfrakturen, so dass dem F√ľllk√∂rperanteil an por√∂sen Gl√§sern Grenzen gesetzt sind.

 

Die ionenfreisetzenden F√ľllk√∂rper sind von den Glasionomerzementen bekannt und werden in Kompomeren und als Weiterentwicklung z. B. auch in einem Komposit (Ariston/Vivadent) eingesetzt. Sie setzen pH-abh√§ngig Ionen frei, die eine Progression der Karies in einem evtl. vorhandenen Randspalt hemmen sollen.

 

Sph√§rische F√ľllk√∂rper erm√∂glichen eine optimierte Packungsdichte der F√ľllk√∂rper in der Matrix, was positiv hinsichtlich der Polymerisationsschrumpfung und mechanischer Eigenschaften ist. Der F√ľllungsverschlei√ü erh√∂ht sich jedoch  geringf√ľgig, da der Verbund der kugelf√∂rmigen F√ľllk√∂rper in der Matrix nicht durch mechanische Verzahnung unterst√ľtzt wird und die F√ľllk√∂rper somit √ľberwiegend chemisch √ľber die Silanbeschichtung fixiert sind.

 

 

 

Tabelle 2:  Einteilung von Hybridkompositen nach dem F√ľllk√∂rpersystem.

 

           

 

F√ľllk√∂rpersystem

 

Beispiele

 

Quarz + SiO2

 

Pertac II/Espe

 

Kompakte Gläser + SiO2

 

TPH Spektrum/Dentsply, Charisma/Kulzer etc.

 

Kompakte Gläser + SiO2 + sphärische, gesinterte Mischoxide

 

Tetric Ceram/Vivadent

 

Poröse Gläser + kompakte Gläser + SiO2

 

Solitaire/Kulzer

 

Fasern + kompakte Gläser + SiO2

 

Alert/Jeneric Pentron

 

Ionenfreisetzende F√ľllk√∂rper + kompakte Gl√§ser + SiO2

 

Ariston/Vivadent

 

 

 

In der von Willems et al. (1992) vorgeschlagenen Einteilung der Komposite wird auch der F√ľllgrad ber√ľcksichtigt. Diese Einteilung gewinnt an Bedeutung, seit es Komposite gibt, die flie√üf√§hig oder stopfbar sind. Durch geringe Variationen der F√ľllk√∂rpermenge oder -gr√∂√üe kann die Viskosit√§t eines Komposites stark beeinflusst werden.

 

Die niedrigvisk√∂sen, flie√üf√§higen Komposite wurden urspr√ľnglich f√ľr den Zahnhalsbereich konzipiert. Sie weisen einen geringeren Elastizit√§tsmodul auf. Dies ist bei Klasse-V-Kavit√§ten dann vorteilhaft, wenn sich die Z√§hne durch okklusale Belastungen deformieren. Durch elastische Kompensation dieser Bewegungen innerhalb des Materials soll die Bildung von Randspalten oder Absplitterungen des Materials im Randbereich reduziert sein.

 

Neben der Indikation in Klasse-V-Kavit√§ten eignen sich niedrigvisk√∂se Komposite auch f√ľr minimal-invasive Kavit√§ten, da sie eine sehr gute Benetzung des Dentin erm√∂glichen. Dieser guten Benetzung der Zahnoberfl√§che ist es zuzuschreiben, dass flie√üf√§hige Komposite auch als Zwischenschicht zwischen Dentinadh√§siven und Kompositf√ľllungen empfohlen werden. Vor allem bei Kompositdeckf√ľllungen, deren Benetzungsf√§higkeit aufgrund des hohen F√ľllgrades reduziert ist (z. B. Alert/Jeneric Pentron), ist diese Verbindungsschicht unbedingt erforderlich. Aufgrund des geringeren Elastizit√§tsmoduls schreibt man dieser Schicht aus flie√üf√§higen Kompositen auch eine sogenannte "stress breaker"-Funktion zu, d. h. durch diese Schicht sollen Polymerisationsspannungen des F√ľllungskomposites elastisch ausgeglichen werden. Unter biomechanischen Gesichtspunkten bedeutet diese elastische Schicht jedoch eine erh√∂hte Deformation der F√ľllung unter Last. Welche langfristigen Konsequenzen dies f√ľr den Verbund zum Zahn bzw. die Materialerm√ľdung hat, kann zum gegenw√§rtigen Zeitpunkt noch nicht beurteilt werden. 

 

Die Entwicklung der hochgef√ľllten und somit hochvisk√∂sen Kompositen sollte zum einen eine bessere Verschlei√üresistenz bewirken und zum anderen die Gestaltung des Approximalkontaktes erleichtern helfen. Durch den h√∂heren F√ľllgrad ergibt sich eine etwas reduzierte Polymerisationsschrumpfung, so dass bei gleicher Nettoschrumpfung gr√∂√üere Inkremente verwendet werden k√∂nnen. Als Inkrementdicke wird der Betrag von 5 mm genannt (Alert/Jeneric Pentron, Surefil/Dentsply). Die Gestaltung des Approximalkontaktes ist bei den hochvisk√∂sen Kompositen ebenso wie bei klassischen Hybridkompositen prim√§r eine Frage der Matrizentechnik (s. u.), da die Viskosit√§t der Komposite das elastische R√ľckstellverm√∂gen einer nicht exakt adaptierten Matrize nicht kompensieren kann.  Der Anspruch einer h√∂heren Verschlei√üresistenz konnte nicht best√§tigt werden (Manhart et al. 2000). Als Vorteil der hochvisk√∂sen Komposite bleibt somit die Option, gr√∂√üere Schichtdicken zu applizieren ("bulk fill"-Technik). 

 

Die Entwicklung neuer Matrixmonomere (Ferracane 1999) erfordert, bei zuk√ľnftigen Einteilungen die Monomermatrix als Gliederungsgrundlage zu ber√ľcksichtigen. In Tabelle 3  ist eine derzeit g√ľltige Arbeitsgrundlage zusammengestellt, die auf Marketing-Aussagen zur Differenzierung der Produkte verschiedener Hersteller beruhen.

 

 

 

Tabelle 3: Einteilung moderner Komposite auf der Grundlage ihrer Matrix basierend auf Marketing-Informationen.

 

 

 

Matrix

 

Eigenschaften

 

Beispiele

 

Rein organische Matrix

 

klassische Dentalmatrix (z. B. Bis-GMA, UDMA, TEGDMA), hydrophob

 

Tetric Ceram/Vivadent, Charisma/Kulzer, Z100/3M, TPH-Spektrum/Dentsply etc.

 

im Vergleich zur klassischen Dentalmatrix hydrophilere Monomerbestandteile, z. B. durch polare Seitengruppen (z. B. COOH = Kompomere)

 

Dyract AP/Dentsply, Compoglass/Vivadent, Hytac/Espe

 

Anorganisch-organische Kopolymere als Matrix

 

klassische Ormocere, geringe Hydrophilie

 

Definite/Degussa

 

modifizierte Ormocere, z. B. durch polare Seitengruppen (z. B. COOH)

 

Admira/Voco (sozusagen das "Kompomer der Ormocere")

 

 

 

Es ist sinnvoll, diese Gliederung durch eine chemisch korrekte Systematik zu untermauern, da in K√ľrze eine F√ľlle neuer Komposite mit neuen Matrixsystemen zu erwarten sein wird (Ferracane 1999).

 

F√ľr die Materialauswahl sind in der t√§glichen Praxis neben der Produktsystematik die Verarbeitungseigenschaften, die Farbe sowie die Kombinierbarkeit mit dem jeweils bevorzugten Dentinadh√§siv wesentliche Entscheidungskriterien, so dass die pers√∂nliche Pr√§ferenz des Zahnarztes zus√§tzlich zu den hier aufgef√ľhrten Faktoren eine wesentliche Rolle spielen d√ľrfte.

 

 

 

 

 

Farbauswahl

 

 

 

Hinsichtlich der Farbauswahl gilt es eine Reihe allgemeiner und spezifischer Kriterien (Tabelle 4) zu beachten. Die Farbwirkung nat√ľrlicher Z√§hne kommt dadurch zustande, dass sich die Farbwirkung von Schmelz und Dentin erg√§nzen. Schmelz weist ein hohes Ma√ü an Transparenz auf. Durch diese Transparenz schimmert der darunter liegende Dentinfarbton durch. Durch unterschiedlich dicke Schmelzschichten kommt es zu einer geringen Variation der Zahnfarbe, die als plastisch empfunden wird. Komposite werden zwar in verschiedenen Farben angeboten, jede Farbe ist jedoch in sich homogen gef√§rbt. Verwendet man zur Restauration einer Kavit√§t nur eine Zahnfarbe, kann es sein, dass diese homogene F√§rbung trotz guter √úbereinstimmung zwischen Komposit- und Zahnfarbton die F√ľllung deutlich vom Zahn abhebt. Moderne Kompositwerkstoffe zeichnen sich zwar durch eine gute Farbanpassung an die Zahnhartsubstanz aus (sog. Cham√§leoneffekt), f√ľr gehobene √§sthetische Anspr√ľche empfiehlt es sich jedoch bei Kompositf√ľllungen auch im Seitenzahnbereich auf eine mehrfarbige Schichttechnik zur√ľckzugreifen.

 

 

 

Die Farbauswahl sollte unter m√∂glichst standardisierten Bedingungen erfolgen, um so die Reproduzierbarkeit und Vorhersagbarkeit zu erh√∂hen. Standardisiert werden kann beispielsweise die Lichtquelle, der Beobachtungsabstand, die Beobachtungsdauer sowie die Art des Farbvergleichsmusters. Von modernen Kompositsystemen kann man erwarten, dass die Farbvergleichsmuster ("Farbring") aus dem selben Material wie die Restauration selbst hergestellt sind. Trotz aufwendiger Qualit√§tskontrollen variiert die Farbzusammensetzung eines Komposites zwischen verschiedenen Herstellungschargen in einem geringen Umfang. Um dieser Variation Rechnung zu tragen, kann man bei besonders hohen Anspr√ľchen an die farbliche √úbereinstimmung mit dem Zahn auf eine individuelle Farbbestimmung mit Kompositproben zur√ľckgreifen, die auf den Zahn direkt appliziert werden, ohne dass die Zahnhartsubstanz schon adh√§siv vorbehandelt ist. Wichtig ist, die Kompositproben auszuh√§rten. Die Polymerisation der meisten Komposite wird √ľber ein Champherchinon-Initiatorsystem gestartet. Champherchinon ist intensiv gelb gef√§rbt. Durch die Belichtung mit der Polymerisationslampe verschwindet diese Gelbf√§rbung und das ausgeh√§rtete Komposit erscheint geringf√ľgig heller als die ungeh√§rtete Kompositpaste.

 

 

 

Die Zahnfarbe √§ndert sich mit dem Feuchtigkeitsgehalt des Zahnes. Durch Kofferdam trocknet der Zahn geringf√ľgig aus. Die Farbauswahl sollte daher in der Regel noch vor der Applikation von Kofferdam erfolgen.

 

 

 

 

 

Tabelle 4: Allgemeine und spezifische Kriterien bei der Farbauswahl im Seitenzahnbereich.

 

 

 

Allgemeine Kriterien

  • Farbringe sollten aus dem gleichen Material wie die Restauration sein
  • Bei gehobenen Anspr√ľchen: individuelle Farbbestimmung mit ausgeh√§rteten Kompositmustern
  • Farbauswahl vor Kofferdam-Applikation
  • Standardisierte Beleuchtung w√§hlen (z. B. Tageslichtleuchtstofflampen)
  • Bei allen Farbbestimmungen einen konstanten Abstand zwischen Auge und Objekt einhalten
  • Kurze Betrachtungszeiten, um Gew√∂hnungseffekte zu vermeiden
  • Beteiligung des Patienten nach einer Vorauswahl durch den Behandler
  • Besprechen von Charakterisierungen wie z. B. Andeuten von Fissurenverf√§rbung, Schmelzflecken etc.
  • Dokumentation der Farbe in der Karteikarte

 

 

 

Spezifische Kriterien

  • Entscheidung pro / contra mehrfarbige Schichttechnik
  • Entscheidung pro / contra Malfarben
  • Kl√§ren, ob Texturmerkmale ber√ľcksichtigt werden sollten

 

 

 

 

Nach einer orientierenden Farbauswahl durch den Zahnarzt sollte die Farbwahl mit dem Patienten besprochen werden. Um dem Patienten die Auswahl zu erleichtern, sollte man auf das Angebot von zu vielen Alternativen verzichten. W√§hrend die m√∂glichst perfekte Imitation der Natur bis hin zur Simulation verf√§rbter Fissuren, Schmelzflecken, Schmelzspr√ľnge etc. von vielen Kollegen als h√∂chstes Ziel √§sthetischer Restaurationen empfunden wird, bevorzugen Patienten meist sehr helle Restaurationen. Bevor man daher an die Simulation nat√ľrlich wirkender Imperfektionen denkt, sollte dies mit dem Patienten besprochen werden.

 

 

 

 

 

Isolation

 

 

 

Die Isolation des Arbeitsfeldes kann vor oder nach der Pr√§paration erfolgen. Zur Isolation gegen Feuchtigkeit wird im Zusammenhang mit Kompositf√ľllungen neben Hilfsmitteln wie beispielsweise Watterollen, Speichelzieher und Sauger in der Regel die Applikation von Kofferdam empfohlen. Obwohl Kofferdam in der Adh√§sivtechnik als ein wesentliches Element der Arbeitserleichterung und Qualit√§tssicherung gilt, wird Kofferdam in der t√§glichen Praxis h√§ufig abgelehnt. Mit der Entwicklung der Kompomere wurde die Diskussion um Kofferdam neu belebt, da die Hersteller der Kompomere auf die Forderung nach Kofferdam w√§hrend der Verarbeitung des Materials verzichtet hatte.

 

 

 

W√§hrend zu Beginn der Kompositentwicklung bereits der Einfluss der Atemfeuchtigkeit auf die Haftung eine negative Rolle gespielt haben mag, trifft dies f√ľr die modernen hydrophilen Dentinadh√§sivsysteme bei weitem nicht mehr in diesem Umfang zu. √Ąhnlich wie bei den Kompomeren k√∂nnte man somit auch f√ľr die Komposite bei Einsatz hydrophiler Dentinadh√§sive auf Kofferdam verzichten, falls man ausschlie√ülich den Aspekt "Feuchtigkeitskontrolle" betrachtet. Die Verarbeitung der Komposite wird jedoch wesentlich erleichtert, wenn das Arbeitsfeld √ľber einen l√§ngeren Zeitraum problemlos trocken ist. Durch eine systematische Arbeitstechnik kann die Applikation von Kofferdam in 2 bis 3 min erfolgen, so dass zus√§tzlich zu einem ergonomischen Vorteil auch ein zeit√∂konomisch positiver Aspekt durch die Anwendung von Kofferdam zu verzeichnen ist (Kunzelmann 2000). Weitere Argumente f√ľr die Anwendung von Kofferdam sind in Tabelle 5 aufgef√ľhrt. Im Gegensatz zur bis vor wenigen Jahren dogmatisch vertretenen Forderung nach Kofferdam, treten heute Argumente zugunsten von Kofferdam in den Vordergrund.

 

 

 

 

 

Tabelle 5: Hauptargumente f√ľr die Anwendung von Kofferdam.

 

 

 

·         Schutz des Patienten vor Aspiration oder Verschlucken von kleinen Fremdk√∂rpern

·         Trockenes und √ľbersichtliches Arbeitsfeld

·         Schutz der Weichgewebe

·         Infektionsprophylaxe f√ľr Patient und Zahnarzt

·         M√∂glichkeit, das Arbeitsfeld zu desinfizieren

 

 

 

 

 

Kavitätendesign

 

 

 

Adh√§siv verarbeitete Kompositwerkstoffe erm√∂glichen es, Kavit√§ten ganz ohne mechanische Retention zu pr√§parieren. Man spricht daher h√§ufig von „minimal-invasiver“, „bedarfs-“, oder „schadensgerechter“ bzw. „defektorientierter“ Pr√§paration. Bei sogenannten Erstversorgungen kari√∂ser L√§sionen orientiert sich die Kavit√§tengeometrie am Ausma√ü der Karies, d. h. man pr√§pariert einen Zugang zum Zentrum der L√§sion und entfernt unter weitgehender Schonung des intakten Dentins das infizierte, erweichte Dentin. Die Zugangs√∂ffnung wird nur soweit er√∂ffnet, dass alle Bereiche der Kavit√§t direkt oder indirekt hinsichtlich der korrekten Exkavation beurteilt werden k√∂nnen. Bei retentiv verankerten Restaurationen, z. B. Amalgamf√ľllungen oder Gussf√ľllungen, m√ľssen dagegen auch Schmelzanteile der Kavit√§t entfernt werden, die nach dem Exkavieren nicht von einer ausreichenden Dentinschicht unterst√ľtzt waren. Diese Ma√ünahme soll verhindern helfen, dass es aufgrund von Schmelzfrakturen im Bereich des nicht dentinunterst√ľtzten Schmelzes zu Randimperfektionen kommt.

 

 

 

Die mikromechanische Verankerung von Kompositf√ľllungen erm√∂glicht nicht nur die Verankerung des Restaurationsmaterials am Zahn, sondern auch nicht dentinunterst√ľtzte Schmelzanteile zu stabilisieren (Holan et al. 1997). Sollten somit nach dem Exkavieren Schmelz√ľberh√§nge vorliegen, k√∂nnen diese erhalten werden. Bei F√ľllungsmaterialien, die plastisch in die Kavit√§t eingebracht werden und dort aush√§rten, muss die Morphologie weitgehend frei gestaltet werden. Es stellt somit eine deutliche Erleichterung beispielsweise bei der okklusalen Gestaltung dar, diese Schmelz√ľberh√§nge erhalten zu k√∂nnen. Dar√ľber hinaus ist Schmelz hinsichtlich seiner Oberfl√§chentextur und Verschlei√üeigenschaften einer Kompositoberfl√§che vorzuziehen.

 

 

 

Im Frontzahnbereich werden die Kavitätenränder zirkulär angeschrägt (bevel), um einen besseren Randschluss zu erzielen. Ziel der Anschrägung ist es, die Schmelzprismen so anzuschneiden, dass ein hoher Anteil an Schmelzprismen senkrecht zur Längsachse der Prismen getroffen wird. Der Hintergrund dieser Überlegung ist die geringere Zugfestigkeit des Zahnschmelzes quer zur Längsachse der Schmelzprismen. Verzichtet man auf die Anschrägung und sind die Schmelzprismen weitgehend parallel zur Längsachse der Schmelzprismen angeschnitten, kann es durch die Polymerisationsschrumpfung zu Rissen im Schmelz kommen, die parallel zum Kavitätenrand verlaufen.

 

 

 

Im Seitenzahnbereich √§ndert sich der Verlauf der Schmelzprismen je nach Lage der Kavit√§tenr√§nder und Orientierung der Kavit√§tenwand. Bei okklusalen Kavit√§tenanteilen mit geringer bukko-lingualer Ausdehnung werden die Schmelzprismen bei vertikaler Kavit√§tenwand schr√§g angeschnitten, so dass keine zus√§tzlich Anschr√§gung erforderlich ist (Hugo et al. 1992). Okklusale Kavit√§tenanteile, die in bukko-linguale Richtung mehr als 50 % des H√∂ckerspitzenabstandes extendiert sind, oder gering extendierte Kavit√§tenanteile mit unterminierender Pr√§paration (konvergierende Kavit√§tenw√§nde), sollten jedoch geringf√ľgig (= ca. 0.5 mm) angeschr√§gt werden, um g√ľnstige Voraussetzungen f√ľr die Schmelz-√Ątz-Technik zu erzielen. Diese geringe Anschr√§gung wird h√§ufig auch mit der Formulierung, die "Pr√§parationskante zu brechen"  umschrieben (Krejci et al. 1991).

 

 

 

Approximal ist der Prismenverlauf im zervikalen Anteil einer schmelzbegrenzten Kavit√§t √ľberwiegend parallel zur Pr√§paration (Crawford et al. 1987). In diesem Fall w√§re somit eine Anschr√§gung vorteilhaft. Obwohl eine Anschr√§gung approximal zu einer besseren Randqualit√§t f√ľhren w√ľrde (Hinoura et al. 1988, Hugo et al. 1992, Stassinakis et al. 1998, Opdam et al. 1998, Hilton und Ferracane 1999), findet sich in der Literatur h√§ufig die Pr√§parationsempfehlung, einen m√∂glichst stumpfen √úbergangswinkel (butt joint) von der Kavit√§t zur Zahnoberfl√§che anzustreben (Leinfelder 1991, Jordan  und Suzuki 1991). Hauptargumente f√ľr diese Empfehlungen sind die Gefahr der Nachbarzahnverletzung w√§hrend der Anschr√§gung sowie die Problematik, dass die Feuchtigkeitskontrolle durch die Anschr√§gung erschwert werden k√∂nnte, da die Pr√§parationsgrenzen weiter nach zervikal verlagert wird.

 

 

 

Die Entwicklung von oszillierenden Pr√§parierinstrumenten, die auf der R√ľckseite nicht diamantiert sind (EVA-Kopf/KaVo und Bevel- bzw. Cavishape-Feilen/Intensiv, Air-Scaler/KaVo und Sonic-Sys-Mini-Instrumente/KaVo), stellt eine wesentliche Bereicherung des Pr√§parationsinstrumentariums dar. Mit diesen Instrumenten ist es problemlos m√∂glich, approximal definierte Anschr√§gungen zu Pr√§parieren, ohne den Nachbarzahn zu sch√§digen.

 

 

 

F√ľr schmelzbegrenzte Kavit√§ten existiert somit neben der wissenschaftlichen Grundlage auch die technische Voraussetzung, eine approximale Anschr√§gung zu empfehlen. Trotz einer enormen Verbesserung der Dentinhaftung mit modernen Dentinadh√§siven wird auch heute noch empfohlen, auf eine zirkul√§re Schmelzanschr√§gung bei Klasse-II-Kavit√§ten zu achten. In der t√§glichen Praxis stellt sich vor allem bei Sekund√§rversorgungen zum Ersatz einer bereits vorhandenen F√ľllung das Problem, dass h√§ufig eine zervikale Dentinbegrenzung vorliegt. Bei dentinbegrenzten Kavit√§ten ist es sinnvoll auf eine Anschr√§gung zu verzichten. √úber die Randgestaltung im Dentin existiert jedoch weit weniger Literatur als zur Randgestaltung im Schmelz. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind uneinheitlich, so dass eine abschie√üende Bewertung derzeit nicht m√∂glich ist (Owens et al. 1998, Reich und V√∂lkl 1989).

 

 

 

Pulpaschutz

 

 

 

Zum Schutz der Pulpa wurde bei nicht-adh√§siv verarbeiteten F√ľllungen die Abdeckung des Dentins mit einer Unterf√ľllung als unabdingbare Voraussetzung betrachtet. Diese Forderung galt lange Zeit auch f√ľr die Anwendung von Kompositf√ľllungen. Heute wird jedoch alternativ zur klassischen Unterf√ľllung das Konzept des "total bonding" diskutiert, d. h. man verzichtet unter Verwendung eines modernen Dentinadh√§sives ganz auf eine klassische Zementunterf√ľllung.

 

 

 

Als Argument f√ľr eine Unterf√ľllung wurde h√§ufig angef√ľhrt, dass Phosphors√§urekonditionierung des Dentins bzw. saure Bestandteile der Dentinprimer zu Pulpairritationen f√ľhren w√ľrden. Inzwischen konnte jedoch nachgewiesen werden, dass nicht S√§uresch√§den, sondern die Kontamination mit Mikroorganismen als Ursache f√ľr diese Irritationen zu betrachten sind (Watts 1979, Bergenholtz et al. 1982, Br√§nnstr√∂m 1984, Watts und Paterson 1987). Nach heutigem Kenntnisstand geht man davon aus, dass weder Phosphors√§ure (z. B. bei der "Total-etch"-Technik) noch saure Dentinadh√§sivbestandteile eine Risiko f√ľr die Pulpa darstellen, solange eine bakteriendichter Verschluss der Kavit√§t gew√§hrleistet ist. Als Konsequenz hieraus kann man auf eine Unterf√ľllung verzichten und das gesamte Dentin mit einem Dentinadh√§siv m√∂glichst gut abzudichten.

 

 

 

Lediglich bei pulpanahen Kavit√§tenabschnitten sollte auch heute zum Schutz der Pulpa eine konventionelle Unterf√ľllung, m√∂glichst in Kombination mit einem Calciumhydroxidpr√§parat, verwendet werden (Klaiber 1998). F√ľr diese Empfehlung spricht die √úberlegung, dass der Toxizit√§tsgrad bzw. ein potentielles Allergierisiko jedes Materials f√ľr die Pulpa zunimmt, wenn die Restdentinschicht abnimmt. Da pulpanah der relative Fl√§chenanteil der Dentinkan√§lchen zunimmt und nach aktueller Vorstellung die Haftung √ľberwiegen auf die Hybridschicht im Bereich des intertubul√§ren Dentins zur√ľckzuf√ľhren ist, kann man davon ausgehen, dass es durch eine pulpanahe Unterf√ľllung zu keinem wesentlichen Retentionsverlust f√ľr die Kompositf√ľllung kommt. Dietrich et al. (1999) fanden keinen Unterschied hinsichtlich der Randqualit√§t bei "Total-bond"-Technik und Anwendung einer Unterf√ľllung. Aus diesem Grund stellt die punktuelle Abdeckung pulpanaher Dentinanteile mit einem Calciumhydroxidpr√§parat und einer dar√ľber applizierten Unterf√ľllung eine seit Jahrzehnten klinisch bew√§hrte Ma√ünahme zur Vitalerhaltung der Pulpa dar, obwohl es vor allem im Zusammenhang mit direkten √úberkappung der er√∂ffneten Pulpa mit Dentinadh√§siven auch diesbez√ľglich eine aktuelle, noch nicht abgeschlossene Diskussion gibt (Cox 1999).

 

Prof. Dr. Karl-Heinz Kunzelmann


Poliklinik f√ľr Zahnerhaltung und Parodontologie
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