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Home  > Patientenbehandlung  > Parodontologie  > Studium 

Studium




A. Literaturempfehlungen

B. Anleitung zum klinischen Kurs








A. Literaturempfehlungen zur Parodontologie für Studierende der Zahnmedizin an der Ludwig-Maximilians Universität München













"Parodontologie"
Hans-Peter Müller
Thieme Verlag


Bemerkung:
Pflichtwissen für klinische Kurse und Staatsexamen!














"Clinical Periodontology and Implant Dentistry"
Jan Lindhe, Thorkild Karring, Nikolaus Lang (Hrsg.)
Blackwell Munksgaard


Bemerkung:
Klassisches Nachschlagewerk (Europa) für vertieftes Studium und klinische Tätigkeit. Nur in englischer Sprache verfügbar.












"Clinical Periodontology"
Michael G. Newman, Fermin A. Carranza, Henry Takei (Hrsg.)
W.B. Saunders Company


Bemerkung: Klassisches Nachschlagewerk (USA) für vertieftes Studium und klinische Tätigkeit. Nur in englischer Sprache verfügbar.













"Farbatlanten der Zahnmedizin; Band 1: Parodontologie"
Klaus H. Rateitschak, Herbert E. Wolf (Hrsg.)
Thieme Verlag


Bemerkung:
Bildliche Demonstration der wichtigsten klinischen Therapieformen. Nicht zur Vermittlung der theoretischen Grundlagen geeignet.








B. Richtlinien und Anleitung zum Kurs "Parodontologie"




1 Einleitung

Liebe Studenten,

noch einmal herzlich willkommen zu Ihrem ersten klinischen Kurs.
Wie Sie bereits erfahren haben, ist die Planung einer parodontalen Therapie eine komplexe Angelegenheit. Es ist weder für Sie noch für mich einfach, den Überblick zu behalten.
Deshalb möchte ich Ihnen einige Hinweise liefern, damit die Therapie reibungslos ablaufen kann.


2 Hauptteil

2.1 Vor der Behandlung

2.1.1 Vorbereitung des Arbeitsplatzes

Damit sich alle Behandlungsunterlagen an einem Ort befinden, möchte ich Sie bitten, die Behandlungsunterlagen auszudrucken und in der richtigen Reihenfolge in einen Schnellhefter zu ordnen und bei jeder Behandlungssitzung bereit zu halten. Die Röntgenbilder sollen aufgerufen sein und Sie sollten mir eine kurze Zusammenfassung zum Stand der Therapie liefern.
Zusätzlich möchte ich darauf hinweisen, dass sich verschmutzte Spiegel nicht zur Inspektion der Mundhöhle eignen. Bitte reinigen Sie die Spiegel bevor ich komme oder halten extra Spiegel bereit. Das Tray sollte auch nicht unnötig chaotisch aussehen!

2.1.2 Vorbereitung der Arbeitsunterlagen

1. In das Deckblatt bitte Ihren Namen, den Namen Ihres Patienten und dessen Geburtsdatum eintragen und ausdrucken.

2. Auf das Testatblatt oben Patienten- und Studentenname eintragen und ausdrucken.

3. Auf Therapieplan oben Patienten- und Studentenname eintragen und ausdrucken.

4. Einen grünen Parodontalstatus im Studentensaalholen und einheften.

5. Die Röntgenbilder und den Photostatus mit Patientenname ausdrucken und einordnen, sobald diese fertig sind.

Alle Unterlagen bitte in einen Schnellhefter einordnen, fertig!


2.2 Vorgehen im Kurs

Die Arbeitsschritte finden Sie in der Checkliste (letzter Reiter in der Excel Datei). Anbei noch einige Anmerkung zum besseren Verständnis der Therapie.

2.2.1 Vorbehandlung

Die Vorbehandlung besteht aus 3 Sitzungen. Sie dient dazu,

- die Problematik des Patientenfalles zu begreifen und evtl. andere Fachbereiche mit einzubeziehen

- anaerobe Quellen zu beseitigen (Karies, insuffiziente Füllungen, insuffiziente endodontische Behandlungen, überstehende Kronenränder)

- extraktionswürdige Zähne zu entfernen

- Interimszahnersatz zu veranlassen

- Eine aussagekräftige Dokumentation zu erstellen

- Eine gute Mundhygiene zu etablieren, um die evtl. vorherrschende Gingivitis zu therapieren

- Die Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen

- Schienung lockerer Zähne

Das bedeutet, dass alle Begleiterkrankungen, die Einfluss auf die Schwere der parodontalen Erkrankung haben, beseitigt werden sollen, um die Chancen für eine Heilung zu verbessern. Die Dokumentation dient unserer Übersicht und der Information für Ihre Kollegen in späteren Semestern.
Das Austauschen von Füllungen etc. kann auch in den normalen Sitzungen durchgeführt werden. Nicht alle Patienten leiden an allen aufgeführten Erkrankungen, deshalb kann der Zeitaufwand für die einzelnen Sitzungen variieren. Sie sollten sich aber die Zeit nehmen und die Sitzungen ganz mit Ihren Patienten verbringen. Das von uns verwendete Schema ist in der Praxis bewährt und wenn Sie es einmal verstanden haben, wird es Ihnen in der Zukunft die Arbeit am Patienten erleichtern.

2.2.2 Hauptbehandlung

Nachdem Sie die optimalen Vorraussetzungen für das Gelingen der geschlossenen Parodontalbehandlung geschaffen haben, können Sie mit der subgingivalen Reinigung der parodontal erkrankten Zähne beginnen.

2.2.2.1 Vorbereitung

2.2.2.1.1 Instrumentarium

Sinnvollerweise beinhaltet Ihr Paro-Tray folgende Instrumente:

- Parodontal-Sonde PCP12 (1x) (Hu-Friedy)
- Nabers-Sonde PQ2N (1x) (Hu-Friedy)
- Sonde EXS 3A (1x) (Hu-Friedy)
- Gracey Kürette SAS 5/6-6 mini five (1x) (Hu-Friedy)
- Gracey Kürette SPRG 5/6-6 (1x) (Hu-Friedy)
- Gracey Kürette SPRG 7/8-6 (1x) Hu-Friedy)
- Gracey Kürette SPRG 15/16-6 (1x) Hu-Friedy)
- Gracey Kürette SPRG 13/14-6 (1x) Hu-Friedy)
- Scaler, SH6/7-6 (1x) (Hu-Friedy), Front + Prämolaren
- Scaler, S204S-6 (1x) (Hu-Friedy), Molaren
- Natural Arkansas Stone Nr. 4 (1x) SS4 (Hu-Friedy)
- Sharping Oil (1x) SSO (Hu-Friedy)

Selbstverständlich müssen sich die Instrumente in einem einwandfreien Zustand befinden und scharf sein. Zu dünne Arbeitsenden können abbrechen und vom Patienten verschluckt werden. Sie müssen sich im Vorfeld vergewissern, dass Ihre Instrumente am Patienten brauchbar sind. Das Arbeiten mit stumpfen oder anderweitig unbrauchbaren Instrumenten führt zu unangenehmen Zusammenstößen mit mir.

2.2.2.1.2 Patientenanamnese

Spätestens jetzt überprüfen Sie bitte noch einmal die Anamnese.

- Liegt eine erhöhte Blutungsneigung vor?

- Braucht der Patient eine Endokarditisprophylaxe?

- Sprechen Gründe gegen das Verwenden von Lokalanästhetikum?

Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie unbedingt nach!


2.2.2.1.3 Parodontalbefund

Sie bearbeiten in der ersten Sitzung die Zähne des Oberkiefers und in der zweiten Sitzung die Zähne des Unterkiefers. Zwischen den Sitzungen soll der Patient mit Chlorhexidin 0,12% oder 0,2% spülen, um eine Reinfektion der Taschen in der initialen Abheilungsphase zu verhindern. Vor der Bearbeitung nehmen Sie bitte noch einmal einen Parodontalstatus des zu bearbeitenden Kiefers auf. Dies hat folgende Gründe:

- Eine entzündlich geschwollene Gingiva verfälscht die Ergebnisse

- Die gemessene Sondierungstiefe erscheint tiefer als sie in Wirklichkeit ist

- Die Blutung kann nicht auf ihren Ursprung zurückverfolgt werden. Ist Sie durch die Gingivitis verursacht oder ein Zeichen für eine aktive parodontale Entzündung?

Jetzt sehen Sie das Ausmaß der rein parodontalen Erkrankung. Wenn der Patient eine Gingivitis hatte, die Ihre Messungen verfälschte, sind die Sondierungstiefen zurückgegangen. Unter Umständen ist eine intensive Reinigung mit Küretten nicht mehr nötig.

Sie bekommen noch einmal einen Überblick über die Morphologie der parodontalen Defekte und können die Bearbeitung genauer ausführen.

2.2.2.1.4 Anästhesie

Der Patient sollte über die Unannehmlichkeiten der Behandlung aufgeklärt und eine Anästhesie angeboten werden. Grundsätzlich ist die Behandlung im vorbehandelten Gebiss nicht sehr schmerzhaft (außer evtl. an den Frontzähnen) und auf eine Anästhesie kann in den meisten Fällen verzichtet werden. Außerdem zwingt Sie das Arbeiten ohne Anästhesie dazu, sehr vorsichtig und schonend vorzugehen.
Erklären Sie Ihrem Patienten, dass Sie gerne auf eine Betäubung verzichten würden, dass Sie innerhalb der Behandlung aber gerne eine Anästhesie setzen, wenn Ihr Patient dies wünscht. Achten Sie während der Therapie genau auf die Reaktion Ihres Patienten und fragen Sie nach. Meistens wird sie/er Ihnen zu verstehen geben, dass Sie die Behandlung fortführen sollen. Die intensive Kommunikation schafft Vertrauen, weil Ihr Patient versteht, dass Sie auf ihre/seine Bedürfnisse eingehen.
Es gibt inzwischen Anästhesiegelees, die aber nur sehr sparsam eingesetzt werden sollen. Bitte fragen Sie mich bei Bedarf.

Für die Anästhesie holen Sie bitte mich oder einen Kollegen!

2.2.2.2 Reinigung der Wurzeloberflächen

Sie sollten jetzt folgendermaßen vorgehen:

2.2.2.2.1 Sondieren




Zuerst gehen Sie mit der parodontalen Sonde in die Zahnfleischtasche und machen sich ein Bild vom Defekt. Hierbei sollen Sie lernen, das Ergebnis der taktilen Sondierung in ein dreidimensionales Bild umzuwandeln. Liegt ein Furkationsdefekt vor? Wie tief geht der Defekt? liegt der Defekt nur interdental, oder erstreckt er sich auch auf bukkale, palatinale oder linguale Bereiche?

2.2.2.2.2 Kürettieren




Führen Sie vorsichtig die Kürette in den Defekt ein und reinigen Sie die Oberfläche. Eine scharfe Kürette ist gleichzeitig ein Tastinstrument, mit dem Sie die Oberfläche der Wurzel erkunden können. Neben dem Reinigen können Sie jetzt ertasten, wie sich die Anatomie der Wurzeloberfläche anfühlt. Sie sollen Ihre Kraft also selektiv anwenden. Einerseits mit wenig Kraft die Wurzeloberfläche ertasten, andererseits mit mehr Kraft Rauhigkeiten entfernen, bis sich die Oberfläche glatt anfühlt. Dabei müssen Sie unbedingt darauf achten, dass Sie sich gut abstützen. Wenn sie abrutschen, was Ihnen sicher passieren wird, dürfen keine Verletzungen entstehen.
Die Ertastung von Wurzeloberflächen ist sehr ungenau und schwierig. Es bedarf viel Erfahrung um die Doppelfunktion einer Kürette nutzen zu können. Sie werden das Gefühl erst mit der Zeit erwerben. Deshalb ist es wichtig, dass Sie vorsichtig tastend beginnen, um keine Verletzungen zu verursachen.
Ob Sie mit der 15/16 Kürette beginnen oder mit der 13/14 ist nicht wichtig, versuchen Sie aber immer nach dem gleichen Schema zu arbeiten. Legen Sie die Küretten immer an den gleichen Platz zurück, damit Sie nicht jedes Mal erneut nach der richtigen Kürette suchen müssen. Ich benutze zuerst 15/16, dann 13/14, dann 7/8. Die grazile SAS5/6 eignet sich sehr gut für kleine Wurzelradien und ist auch für die Prämolaren geeignet. Bitte also kein sklavischen Befolgen von Vorschriften, sondern von gesundem Menschenverstand geleitete Experimentierfreudigkeit und im Zweifelsfall fragen.
Zahnflächen, die keine Sondierungstiefe (>3mm), Furkationsbefall oder sichtbare Konkremente aufweisen, müssen nicht mit der Kürette bearbeitet werden.
Nachdem Sie den Zahn bearbeitet haben, tasten Sie Ihn vorsichtig mit der Explorer-Sonde ab. Diese Untersuchung ist sehr ungenau. Besonders bei überkronten und furkationsbefallenen Zähnen ist die Unterscheidung zwischen Kronenrand, Furkationseingang und Konkrement kaum möglich. Wenn Sie sich unsicher sind sprechen Sie Ihr Problem bitte an, wenn ich bei Ihnen in der Box bin

2.2.2.2.3 Ultraschallreinigung




Nachdem Sie den Zahn mit der Kürette gereinigt haben, bleiben große Areale des Zahnes unbearbeitet. Besonders für schmale Furkationseingänge und Einziehungen auf der Wurzeloberfläche sind Küretten wenig geeignet. Deshalb reinigen Sie den Zahn jetzt mit Ultraschall mit Wasserkühlung auf einer Intensität, die der Patient nicht als sehr unangenehm empfindet (fangen Sie mit der niedrigsten Intensität an und steigern Sie gegebenenfalls, das ist psychologisch geschickter). Legen Sie besonderen Wert auf die Areale, die Sie bei der Kürettage nicht gut erreichen konnten und streichen Sie den Boden des Defektes vorsichtig aus.

2.2.2.2.4 Systematik

Grundsätzlich ist es sinnvoll, zuerst alle Zähne zu scalen und dann Ultraschall zu verwenden. Die beste Übersicht haben Sie aber, wenn Sie sich intensiv um jeden Zahn einzeln kümmern.

2.2.2.3 Nachsorge

- Der Patient sollte bis zur Nachbehandlung mit 0,12% oder 0,2% Chlorhexidin zweimal täglich für eine Minute spülen.
- Sobald er/sie kann, soll er/sie normale Mundhygienemaßnahmen durchführen.
- Nikotin und hochprozentiger Alkohol sollten gemieden werden.
- Der Patient kann normale Kost zu sich nehmen, wenn die Anästhesie nachlässt.

Wenn Sie die Bearbeitung der Wurzeloberflächen abgeschlossen haben, müssen Sie Ihren Patienten darüber aufklären, dass einige Probleme auftreten können.

Kurzfristig:

- Wundschmerzen, die nach wenigen Tagen verschwinden
- Verfärbung der Zähne durch die Chlorhexidinspülung, die bei der Nachbehandlung entfernt werden können
Mittelfristig:
- Hypersensibilität der Zähne, die mit Fluoridspülungen behandelt werden können
Langfristig
- Rezessionen
- Verfärbung der Wurzeloberflächen
- Zahnhalskaries

2.2.3 Nachbehandlung

Die Nachbehandlung dient dazu, zu überprüfen, ob alle Wurzeloberflächen gereinigt wurden und zu erfahren, wie der Patient auf die Behandlung reagiert hat. Grundsätzlich sollten Sie die/den Patienten zuerst fragen wie es ihm/ihr geht und ob Probleme nach der Behandlung aufgetreten sind, über die Sie nicht aufgeklärt haben. Sie sollten in Erfahrung bringen, ob der Patient eine Veränderung an seinem Zahnfleisch bemerkt hat und ob es Stellen gibt, an denen er/sie das Gefühl hat, dass keine Besserung eingetreten ist.
Dann sollten Sie die Mundhöhle inspizieren und nach diesen Stellen suchen. Normalerweise ist die Gingiva bereits nach einer Woche geheilt (das parodontale Ligament aber nicht!). Wenn die Entzündung in der Tiefe der Tasche nicht zurückgeht, heilt die Gingiva auch nicht aus. Stellen, die immer noch stark entzündet sind, wurden meistens nicht richtig gereinigt. Sie müssen die Reinigungssequenz also wiederholen und sich überlegen, warum die Reinigung beim ersten Mal nicht funktioniert hat und versuchen, den Fehler abzustellen, im Zweifelsfall fragen Sie nach.
Dann Polieren Sie die Zahnoberflächen und bestellen den Patienten nach frühestens 4 Wochen zu Reevaluation ein (dann ist auch das parodontale Ligament ausgeheilt). Weisen Sie Ihren Patienten noch einmal eindringlich darauf hin, dass die Plaquefreiheit während der Abheilungsphase von außerordentlicher Wichtigkeit ist. Das Beispiel einer Verletzung nach einem Radsturz kann hierbei helfen. Es ist mit logischem Menschenverstand zu begreifen, dass eine verschmutzte Wunde nicht richtig abheilen kann. Bakterielle Beläge hemmen die Heilung und vermindern den Erfolg beträchtlich. Wenn sich innerhalb der Woche zwischen Therapie und Nachbehandlung erneut Beläge gebildet haben, bestellen Sie den Patienten im Wochenrhythmus zur Politur ein. Sie müssen dafür keine ganze Sitzung aufwenden, 20 Minuten reichen aus.

2.2.4 Reevaluation

Nach 4-6 Wochen ist das parodontale Ligament soweit abgeheilt, dass Sie den Erfolg Ihrer parodontalen Therapie beurteilen können. Zeichnen Sie noch einmal den API und den SBI auf, um die Mundhygiene während der Abheilphase zu beurteilen. Dann nehmen Sie noch einmal einen vollständigen Parodontalbefund auf.
Sie erhalten von mir noch eine Excel-Tabelle, die Sie in die Lage versetzen wird, Ihren Erfolg differenziert zu beurteilen. In einer Besprechung diskutieren wir dann über die Ursachen Ihres Erfolges oder Misserfolges.

2.3 Terminplanung

Die Terminplanung finden Sie unter dem Reiter „Testatblatt und Terminplanung“ in Ihrer Excel-Datei. In den blau-gelben Kästchen ist kurz angeschnitten, welche Arbeitsschritte in der jeweiligen Sitzung durchgeführt werden sollen.
Natürlich ist jeder Patient anders und nicht jeder Arbeitsschritt kann in der jeweiligen Sitzung durchgeführt werden. Wichtig ist aber, dass in der dritten Sitzung die Vorbehandlung abgeschlossen ist und Sie alle Unterlagen gesammelt haben. Zwischen den Sitzungen sind Pausen eingebaut. 1 Wo bedeutet, dass ungefähr eine Woche zwischen den einzelnen Sitzungen verstreichen soll. Ob es sich um 5 oder 8 Tage handelt, ist nicht von Bedeutung, dass Sie die drei Hygienesitzungen nicht an 3 aufeinander folgenden Tagen durchführen sollen, muss ich nicht weiter erläutern.
Die Hauptbehandlung findet idealer Weise an 2 aufeinander folgenden Tagen statt, um Staus zu verhindern, findet die Hauptbehandlung im Kurs in zwei aufeinander folgenden Wochen statt. Nach einer weiteren Woche führen Sie die Nachbehandlung durch. Alle diese Sitzungen müssen vor der Weihnachtspause stattgefunden haben. Das wird eng! Bitte bestellen Sie Ihre Patienten sofort ein. Wir können in den ersten zwei Wochen alle Patienten erstmals einbestellen, wenn Sie sich gut organisieren. Versuchen Sie, alle 7 Termine sofort zu vereinbaren. Und denken Sie daran: Ein Patient, der bei der Terminplanung Schwierigkeiten macht und sich nicht festlegen will, hat wahrscheinlich nicht verstanden, dass er/sie in der Zahnklinik eine Behandlung erhält, für die er/sie in der Praxis bis zu 2000 Euro bezahlen müsste. Ist die Compliance (=Motivationsfähigkeit, Zuverlässigkeit) von Anfang an schlecht, wird eine erfolgreiche Behandlung unwahrscheinlich. Sie können dem Patienten gerne klar machen, dass die Warteliste an unserer Klinik sehr lang ist und dass nicht nur wir den Patienten, sondern der Patient auch uns braucht. Im Zweifelsfall streichen Sie den Patienten aus der Liste, informieren Sie mich per E-Mail (rheym@dent.med.uni-muenchen.de) und rufen Sie einen anderen Patienten an, den ich Ihnen zurück maile.
Hier eine andere Möglichkeit:
Ich schlage Ihnen vor, dass sie zusammenarbeiten und eine Gruppe bilden, die die Patienten einbestellt und verteilt. Ich stelle Ihnen dazu gerne einen Arbeitsplatz zur Verfügung. Das bedeutet, dass Sie die Patienten nicht den Studenten in der Liste zuteilen, sondern:

1. zuerst rufen Sie alle Patienten von der Liste an und fragen, ob die Patienten für den Vormittagskurs zur Verfügung stehen. Soweit ich weiß, sind 7 Studenten im Nachmittagskurs. Ich habe den Nachmittagskursstudenten Patienten zugeteilt, die auch nachmittags kommen möchten. Wenn Patienten nicht können, bitte mir die Namen mailen, ich schicke Ihnen die Namen andere Patienten.

. wenn die Patienten zusagen, fragen Sie nach, ob es bevorzugte Tage gibt. Notieren Sie diese. Machen Sie den Patienten klar, dass Sie 7 Termine wahrnehmen müssen. Wie gesagt, alle Termine sollten bereits zu Beginn geplant werden, auch um den Patienten eine gewisse Planungssicherheit zu bieten. Bedanken Sie sich und versprechen Sie, sich in den nächsten Tagen wieder zu melden.

3. aus den verbliebenen Patienten bilden Sie 4 Gruppen nach den jeweiligen Tagen. Ideal wäre es, wenn 10 Patienten pro Tag im Vormittagskurs eine Gruppe bilden, die dann einer Reihe zugeteilt wird. Montags Reihe 1, dienstags Reihe 2, mittwochs reihe 3, donnerstags Reihe 4.

4. Ich würde vorschlagen, dass Sie dann Ihren Kollegen die Patienten verteilen und diese die Termine vereinbaren. Die 6 Termine vor der Weihnachtspause finden dann exakt in 6 aufeinander folgenden Wochen an immer dem gleichen Wochentag statt. Wenn alle Studenten einen sicheren Patienten haben, schicken Sie mir die Kursliste mit Patienten per E-Mail zurück.

Wenn Sie so vorgehen, sollte es keine Staus und Schmierereien im Terminheft geben. Bei meinem Vorschlag handelt es sich nicht um eine Anweisung. Ich möchte Ihnen nur ein Konzept an die Hand liefern, wie Sie die Patienten koordinieren können. Wenn Sie sich entscheiden, nicht so vorzugehen, ist das kein Problem.

3. Abschlussgedanken

Ich hoffe, diese kleine Anleitung kann Ihnen einen Überblick über das Durchführen einer initialen parodontalen Therapie geben. Ich hoffe auch, dass Sie in diesem Semester begreifen, dass Parodontologie sich keineswegs auf das mechanische Reinigen von Wurzeloberflächen beschränkt, sondern eine faszinierende Fachrichtung ist, die weit in die Medizin reicht und einen ganzheitlichen Ansatz erfordert.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg und viel Spaß bei Ihrem ersten klinischen Kurs.


Auf gute Zusammenarbeit!


Dr. Richard Heym

© by Dr. Richard A. Heym





Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

ZMK-Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität

Goethestraße 70

D-80336 München