Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich

Prof. Dr. Karl-Heinz Kunzelmann

Einleitung

Komposite werden im Frontzahnbereich seit etwa 50 Jahren eingesetzt. Die ersten selbsthärtenden Produkte hatten noch erhebliche Probleme mit Randspalten, die durch ihre hohe Polymerisationsschrumpfung sowie die nicht-adhäsive Verarbeitung bedingt waren. Die bereits von Black erarbeiteten retentiven Kavitätengeometrien wurden auch für die ersten Frontzahnkompositrestaurationen übernommen.

Ein erster Meilenstein für den Siegeszug der Komposite stellte die selektive Anätzung von Schmelz mit Phosphorsäure dar, da der Verbund zur Zahnhartsubstanz dadurch erheblich verbessert werden konnte. Die Phosphorsäure verursacht im Schmelz Mikroretentionen, da die Schmelzkristallite aufgrund unterschiedlicher Mineralisation und Orientierung unterschiedlich rasch aufgelöst werden. Monomere mit niedriger Viskosität, sogenannte Schmelzadhäsive, können in diese Mikroretentionen eindringen und bewirken nach ihrer Polymerisation einen festen mikro-mechanischen Verbund zwischen dem Zahnschmelz und dem oft auch als „Bond“ bezeichneten Schmelzadhäsiv. Durch die Diffusion von Sauerstoffmolekülen reagieren in der obersten Schicht dieser Schmelzadhäsive Radikale, die für die Polymerisation der Schmelzadhäsive benötigt würden, mit den Sauerstoffatomen. Dadurch wird die oberste Schicht nur unvollständig ausgehärtet und es bleibt an der Oberfläche der Schmelzadhäsive eine sog. Sauerstoffinhibitionsschicht zurück. Diese Schicht ermöglicht den Füllungskompositen, eine chemische Verbindung zum Schmelzadhäsiv herzustellen, da beim Aushärten der Komposite Radikale in die Sauerstoffinhibitionsschicht des Schmelzadhäsive diffundieren und auch hier zu einer Polymerisation der verbliebenen Monomere führen.

Die Entwicklung von lichthärtenden Kompositwerkstoffen stellte die nächste essentielle Verbesserung dieser Werkstoffe dar. Die lichthärtenden Komposite haben den Vorteil, dass ihre Polymerisation mit Licht initiiert werden kann, sobald die Adaption und Formgebung abgeschlossen ist. Sie vereinen somit eine - zumindest theoretisch - beliebig lange Verarbeitungszeit mit dem sog. „set-on-command“, d. h. der nahezu sofortigen Polymerisation sobald die Belichtung gestartet wird. Da sie außerdem im Gegensatz zu den chemisch härtenden Systemen nur aus einer Komponente bestehen, sind sie homogener und haben weniger verarbeitungsbedingte Luftblaseneinschlüsse. Aufgrund der auf zwei bis drei Millimeter limitierten sicheren Photopolymerisation kann die Füllung allerdings nur in Schichten appliziert werden, deren Dicke unter diesem Limit liegt. Die lichthärtenden  Komposite weisen eine höhere Farbstabilität als die chemisch initiierten Systeme auf.

Die Kompositfüllungswerkstoffe wurden im Laufe der letzten 40 Jahre kontinuierlich verbessert und weiterentwickelt. Bis Ende der 80er Jahre wurden die Komposite überwiegend im Frontzahnbereich eingesetzt. Bis dahin standen im wesentlichen Mikrofüllerkomposite und Hybridkomposite zur Verfügung. Die Mikrofüllerkomposite zeichneten sich durch eine hervorragende Polierbarkeit aus, während die damals verfügbaren Hybridkomposite, gute mechanische Eigenschaften auswiesen, aber aufgrund der Füllkörpergröße nicht so gut polierbar waren. Sie verloren meist durch Zahnbürst- oder Nahrungsverschleiß relativ rasch den initialen Glanz, da die Matrix zwischen den großen Füllkörpern abgetragen wurde und der Verlust einzelner großer Füllkörper die Oberflächenrauhigkeit stark erhöhte. Die Entwicklung der Feinpartikelhybridkomposite ermöglichte schließlich die Verwendung desselben Materials im Front- und Seitenzahnbereich.

Ende der 80er Jahre rückte die Entwicklung von kompromisslos seitenzahntauglichen Werkstoffen in den Mittelpunkt des Interesses, was durch eine hysterieartige, emotionale Ablehnung von Amalgam gefördert wurde. Betrachtet man die wissenschaftliche Literatur der letzten 10 Jahre, dann fällt auf, dass nur wenige Publikationen zu Frontzahnrestaurationen zu finden sind, woraus man ableiten kann, dass die wesentlichen Probleme gelöst sein dürften. Erst in den letzten Jahren findet man wieder zunehmend Publikationen zu Frontzahnrestaurationen. Diese Publikationen behandeln überwiegend ästhetische Gesichtspunkte, da derzeit Kompositsysteme mit bis zu 30, teilweise sogar mehr, Farbnuancen verfügbar sind. Gleichzeitig wurde die Füllertechnologie dieser Werkstoffe weiter verfeinert. Derzeit können Werkstoffe mit mittleren Partikelgrößen deutlich unter 1 µm („sub-micron-filled“) als Standard betrachtet werden. Mit der Entwicklung der Nanokomposite ist es inzwischen möglich, Materialien zu verarbeiten, deren Polierbarkeit wie die eines Mikrofüllerkomposites ist, die aber darüber hinaus mechanische Eigenschaften aufweisen, die zu klassischen Hybridkompositen vergleichbar sind.

Indikationen moderner Kompositwerkstoffe im Frontzahnbereich

Ein Therapiebedarf mit Kompositwerkstoffen (siehe auch Tab. 1) liegt in der Regel dann vor, wenn ein Verlust an Zahnhartsubstanz gegeben ist, der den Einsatz umfangreicherer Therapieoptionen, z. B. Kronen oder Veneers, nicht rechtfertigt. Dieser Verlust kann durch Karies, Verletzungen (z. B. Frontzahntrauma), chemische Erosion oder Abrasion/Attrition hervorgerufen worden sein. Diese therapeutischen Interventionen dienten primär der Rekonstruktion einer Läsion zum Schutz der Vitalität des Zahnes und der Wiederherstellung der Kaufunktion. Gleichzeitig sollten die Füllungen natürlich auch ästhetischen Gesichtspunkten hinsichtlich Form und Farbe gerecht werden.

Mit den zunehmenden ästhetischen Ansprüchen unserer Patienten kommen weitere Indikationen in Form von elektiven Maßnahmen hinzu, wie z. B. Farb- oder Formkorrekturen von Zähnen, bei denen primär keine Läsion vorliegt und somit der Zahn in seiner Vitalität primär auch nicht gefährdet war. Beispiele für diese Indikationen sind Zahnverbreiterungen, z. B. Diasthemaschluss, Verlängerungen oder Konturänderungen, z. B. bei gering ausgeprägten Fehlstellungen oder Fehlbildungen, wie etwa Zapfenzähnen. Komposite haben gerade bei elektiven Eingriffen den entscheidenden Vorteil, dass man mit keinem oder oft nur minimalem Präparationsaufwand hervorragende Ergebnisse erzielen kann. Diese minimal-invasive Verarbeitung stellt andererseits sicher, dass dem Zahn kein iatrogener Schaden zugefügt wird. Für diesen Vorteil lohnt es sich manchmal sogar geringe Nachteile hinsichtlich des ästhetischen Gesamtergebnisses in Kauf zu nehmen.

Seltener findet man auch rein funktionelle Indikationen, z. B. die Stabilisierung geschwächter Schmelzanteile im Kaukantenbereich, oder parodontale Indikationen, wie die Verbesserung der Hygienefähigkeit.

Tab. 1:

Indikationen für Rekonstruktionen mit Kompositwerkstoffen im Frontzahnbereich

 

Therapeutische Interventionen zum Ersatz verloren gegangener Zahnhartsubstanz:

  • Karies
  • akutes Trauma mit massivem Substanzverlust
  • Erosion
  • Abrasion/Attrition

Ästhetisch motivierte Indikationen:

  • Farbkorrekturen (z. B. bei lokalisierten Verfärbungen)
  • Formkorrekturen
    • Zahnverbreiterungen (z. B. Diasthemaschluss)
    • Zahnverlängerungen
    • Formänderungen (z. B. Zapfenzahn)

Seltenere Indikationen:

  • Funktionelle Korrekturen (z. B. Front- oder Eckzahnführung)
  • Parodontal-präventive Korrekturen (z. B. Verbesserung der Hygienefähigkeit, Schutz der Papilla)

Behandlungsplanung

Hinsichtlich der Behandlungsplanung für die Versorgung mit Kompositrestaurationen gilt es – abhängig vom Umfang der geplanten Maßnahmen und der vorliegenden Situation - verschiedene Aspekte zu berücksichtigen. Die Verarbeitung von Kompositen ist empfindlich gegen Feuchtigkeit, Speichel oder Blut, da hierdurch die Haftung zur Zahnhartsubstanz verringert wird. Aus diesem Grund muss vor einer Behandlung dafür Sorge getragen werden, dass eine realistische Chance besteht während der Behandlung Feuchtigkeit, Speichel und Blut von der Kavität fernhalten zu können. Dies kann z. B. zur Folge haben, dass beispielsweise vor Behandlungsbeginn erst eine Zahnreinigung zur Elimination oder zumindest Reduktion einer vorhandenen Gingivitis vorgesehen werden muss. Die Zahnreinigung sollte in einem Abstand von ca. 1 Woche vor der geplanten Kompositversorgung vorgenommen werden, damit eine vorhandene Gingivitis abheilen kann.

Gleichzeitig sind Komposite hinsichtlich ihrer Verschleißbeständigkeit und Farbstabilität noch nicht mit Keramikwerkstoffen vergleichbar. Man sollte daher immer erst – gemeinsam mit dem Patienten - die Behandlungsalternativen überprüfen bzw. die Vorstellungen und Ansprüche des Patienten abklären, bevor man in eine umfangreiche Kompositrestauration Zeit und Mühe investiert.

Abgesehen von wenigen Indikationen in der Notfalltherapie, wie z. B. beim Schienen von luxierten Zähnen oder dem bakteriendichten Verschluss von Zahnfrakturen mit Dentin- oder sogar Pulpabeteiligung mit Dentinadhäsiven und fließfähigen Kompositen, sollte für eine Kompositrestauration im Frontzahnbereich immer ausreichend Zeit zur Verfügung stehen, um in Ruhe und mit Sorgfalt die einzelnen Arbeitsschritte durchführen zu können.

Kompositrestaurationen verführen aufgrund des überschaubaren Zeit- und Kostenaufwandes dazu, die Behandlung ohne umfassende Planung zu beginnen. Wie bei umfangreichen prothetischen Leistungen, so sollte man auch bei Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich abklären, ob Vorbehandlungen erforderlich sind. Beispiele hierfür können sein: Bißerhöhung zur Kompensation eines anterioren Höhenverlustes, Harmonisierung vorhandener Lücken (= symmetrische Verteilung) oder auch das Aufklären bzw. Beraten, dass das Bleichen von Zähnen vor deren Rekonstruktion zu erfolgen hat. Bei komplexen Rekonstruktionen, wie z. B. Lückenschluss oder Zahnumformungen des ganzen Oberkieferfrontzahnbereiches, sollten auch bei plastischen Füllungen Situationsmodelle angefertigt werden. Auf diesen Modellen kann der Zahntechniker die erforderlichen Korrekturen mit Wachs simulieren (diagnostisches Aufwachsen) und evtl. eine palatinale Silikonabformung vorbereiten, die als Form für die intraorale Modellation mit Kompositen verwendet werden kann.

Auf der Ebene des Einzelzahnes wird die Behandlungssequenz durch die in Tab. 2 zusammengefassten Punkte bestimmt.

Tab. 2: Behandlungssequenz für die Restauration mit plastischen Kompositwerkstoffen.

  • Reinigung der Zahnoberfläche, Entfernen exogener Beläge
  • Farbauswahl, evtl. individuelle Farbbestimmung
  • Präparation
  • Feuchtigkeitskontrolle (z. B. Kofferdem)
  • Rekonstruktion
  • Politur
  • Fluoridierung

Vorbereiten der Zahnoberfläche

Vor der Farbbestimmung von Kompositrestaurationen sollten exogene Verfärbungen entfernt werden. Aus verschiedenen Gründen kann diese Vorbereitung in einer separaten Sitzung, z. B. im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung erfolgen. Die zeitliche Trennung von Zahnreinigung und Versorgung ermöglicht beispielsweise das Abheilen einer möglicherweise vorhandenen Gingivitis, was später die Feuchtigkeitskontrolle wesentlich vereinfacht. Darüber hinaus kann man den Patienten bei dieser Gelegenheit darüber aufklären, ob es evtl. sinnvoll ist, die Grundfarbe der Zähne durch Bleichen aufzuhellen. Bleichen sollte vor der Behandlung erfolgen, um die Zahnfarbe dann zu bestimmen, wenn der Bleichvorgang abgeschlossen ist. Außerdem wird berichtet, dass das Bleichmittel möglicherweise den Haftverbund zwischen Zahnhartsubstanz und Füllungsmaterial reduziert, so dass zwischen dem Bleichen und der restaurativen Therapie eine „Karenzzeit“ von 24 h bis 7 Tagen empfohlen wird. Als letztes Argument für eine Trennung von Vorbehandlung und restaurativer Therapie gilt, dem Patienten die Möglichkeit zu geben, die vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen zu überdenken und eine fundierte Entscheidung zu fällen. Da gerade aufwendige Kompositrestaurationen nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können und dürfen, darf die Aufklärung über mögliche Kosten und die Behandlung nicht in der selben Sitzung erfolgen.

Kriterien der Adhäsivpräparation

Sekundärkaries oder verfärbte Ränder führen am häufigsten zum Ersatz von Kompositfüllungen (Mjör 1981, van Dijken 1985, Qvist et al. 1990). Allerdings muss man hierzu anmerken, dass die Datenbasis für diese Untersuchungen älter als 15 Jahre ist. Da v. a. im Bereich der Dentinadhäsion in diesem Zeitraum erhebliche Vorschritte erzielt wurden, scheint eine Neubewertung dringend erforderlich. Zur Verbesserung der Randqualität wurde v. a. der Präparation der Schmelzränder besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Im Farbstoffpenetrationstest konnte mit der Adhäsivpräparation (Porte et al. 1984), d. h. einer kurzen, ca. 0.5 mm breiten, zirkulären Anschrägung der Schmelzränder, die besten Ergebnisse erzielt werden. Die Zugfestigkeit von Schmelz ist entlang des Verlaufes der Schmelzprismen höher als senkrecht zum Prismenverlauf (Ikeda et al. 2002). Durch die zirkuläre Anschrägung vermeidet man, die Schmelzprismen ausschließlich senkrecht zu ihrer Längsachse zu belasten. Durch die Anschrägung kann die Randqualität deutlich verbessert werden. Verzichtet man auf die Anschrägung fällt klinisch häufig am Kavitätenrand eine sog. „white line“ auf, die durch Mikrorisse mit unterschiedlichem Brechungsindex als bei intakten Rändern entsteht. Mikroskopisch finden sich bei allen Füllung ohne Randanschrägung Mikrorisse am Füllungsrand (Han et al. 1990). Im sichtbaren Bereich von Kompositfüllungen wird wegen einer besseren Farbanpassung eine breite Anschrägung („long bevel“), von ca. 1 – 2 mm Breite, empfohlen.

Diese Empfehlungen gehen von einer Kavität aus, die es zu versorgen gilt. Bei der ästhetischen Korrektur von Zähnen liegt in der Regel keine Kavität vor. Für den Fall, dass der Restauration mit Komposit eine invasive Korrektur vorausgeht, liegt angeschliffener Schmelz vor, der im Prinzip wie bei einer Kavität behandelt werden kann. Sollte jedoch keine Präparation erforderlich sein, ergeben sich im Bezug darauf, wie die Zahnoberfläche vorbehandelt werden soll, verschiedene Fragen:

Vorbehandlung der nicht präparierten Zahnoberfläche

Nicht alle Fragen können derzeit zufrieden stellend beantwortet werden. Bei Milchzähnen findet sich aprismatischer Schmelz auf der Oberfläche, der ein weniger ausgeprägtes Ätzmuster ergibt (Gwinnett und Garcia-Godoy 1992). Dies hat allerdings nicht immer auch automatisch eine negative Auswirkung auf die Haftfestigkeit (Gwinnett und Garcia-Godoy 1992). Dennoch wird empfohlen, die Oberfläche mechanisch anzurauen oder die Ätzzeit zu verlängern (Redford et al. 1986). Auch bei bleibenden Zähnen kann prismenfreier Schmelz vorliegen (Gwinnett 1967, Burrows et al. 2001). Bei bleibenden Zähnen geht man außerdem davon aus, dass in die Schmelzoberfläche vermehrt Fluorid eingelagert wird und die äußerste Schicht aufgrund wiederholter De- und Remineralisationsvorgänge verändert wird (Hypermineralisation, Brudevold 1948). Das führt bei sonst gleichen Ätzbedingungen zu einem morphologisch unterschiedlichen Ätzmuster mit reduzierten Haftwerten gegenüber frisch angeschliffenem Schmelz (Low et al. 1975)

Die Vorbehandlung von frisch angeschliffenem Schmelz für 30 s mit Phosphorsäuregel erzielt Haftwerte in der Größenordnung von 20 – 25 MPa, die zu einem klinisch bewährten Verbund zwischen Zahn und Füllungsmaterial führen (Perdigao et al. 2000). Bei unbehandeltem Schmelz kann durch eine Verlängerung der Ätzzeit die morphologisch und hinsichtlich ihrer Zusammensetzung unterschiedliche Oberflächenschicht mit Phosphorsäure entfernt werden. Man erzielt dann das gleiche Ätzmuster, wie bei angeschliffenem Schmelz (Kodaka 1993). Eine Ätzdauer von 60 s wird hierfür als ausreichend betrachtet, so dass man im Prinzip nach der Zahnreinigung, bei der die Pellikelschicht entfernt wird, auf zusätzliches mechanisches Anrauen verzichten kann.

Schmelz- oder Dentinadhäsiv

Die Frage, ob ein Schmelzadhäsiv oder ein Dentinadhäsiv verwendet werden soll, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Solange die ästhetische Korrektur ausschließlich schmelzbegrenzt ist, reicht es aus, ein Schmelzadhäsiv zu verwenden. Sobald Dentin in die Korrekturareale einbezogen werden muss, ist ein Dentinadhäsiv erforderlich. In der Anfangsphase der Verwendung der Dentinhäsive wurde die Frage diskutiert, ob Dentinadhäsive auf Schmelz ähnliche Haftwerte wie reine Schmelzadhäsive haben. Je nach verwendetem Dentinadhäsiv unterscheiden sich Dentinadhäsive von Schmelzadhäsiven im Prinzip nur durch die hydrophileren Monomere und im Falle von selbstkonditionierenden Primern/Dentinadhäsiven durch eine zusätzliche Säurewirkung. Die hydrophileren Monomere sind auch auf der Schmelzoberfläche vorteilhaft, da sie die Benetzung der mikroretentiven Schmelzoberfläche fördern. Die hydrophilen Monomere der Dentinadhäsive scheinen auch eine zu reinen Schmelzadhäsiven vergleichbare mechanische Festigkeit zu haben. Man kann daher davon ausgehen, dass es keinen wesentlichen Unterschied zwischen der Anwendung von Schmelz- bzw. Dentinadhäsiven zur Vorbehandlung von Schmelzoberflächen gibt, solange die Schmelzoberfläche mit Phosphorsäure konditioniert wurde. Im Sinne eines reproduzierbaren Vearbeitungskonzeptes bei Adhäsiverestaurationen sollte immer die gleiche Arbeitsweise zugrunde gelegt werden, woraus man die Empfehlung ableiten kann, routinemäßig auf Dentinadhäsive zurückzugreifen.

Hinsichtlich der Wahl des Dentinadhäsives ist es wichtig, die Wirkungsweise des jeweils verwendeten Dentinadhäsives zu kennen. Bei Dentinadhäsiven der sog. dritten oder vierten Generation, also bei Dentinadhäsiven, bei denen eine separate Applikation von Phosphorsäure vorgesehen ist, ergeben sich keine Unterschiede zwischen der Behandlung von angeschliffenem und unbehandeltem Schmelz. Bei allen Dentinadhäsiven, die selbstkonditionierende Primer haben, oder die als sog. „one-step“-Dentinadhäsive (Tab. 5) die Säurefunktionalität in den Monomeren enthalten, muss allerdings zur Vorsicht geraten werden, da hier die Haftung auf unbehandeltem Schmelz deutlich schlechter sein kann als auf angeschliffenem Schmelz. Die Hersteller berücksichtigen dieses Wissen in ihren Gebrauchsinformationen. Meist wird im Falle von unbehandeltem Schmelz eine zusätzliche konventionelle Anätzung der Schmelzoberfläche mit Phosphorsäure empfohlen. Es ist aber wichtig, auf diese Besonderheit an dieser Stelle hinzuweisen!

Tab. 5: Beispiele für aktuelle “one-step”-Dentinadhäsive

     

Adper Prompt-L-Pop

3M-Espe

Methacrylated Phosphoric acid esters

AQ Bond

Sun Medical

4-META, UDMA

Etch & Prime 3.0

Degussa

k. I. v.

Futurabond

Voco

BIS-GMA, Diurethandimethacrylat, Hydroxyethylmethacrylat,

BHT, Aceton, organische Säuren.

iBond

Hereaus-Kulzer

4-META, UDMA, Glutardialdehyd, Lösungsmittel: Azeton, Wasser

One-Up-Bond F

Tokuyama

Mac-10, polyfunkt. Monomer, HEMA

Reactmer Bond

Shofu

4-MET, 4-META, UDAM, HEMA

Xeno CF Bond

Sankin

k. I. v.

Xeno III Bond

Dentsply

PEM-F, Pyro-EMA

k. I. v. = zum Zeitpunkt der Drucklegung keine Informationen verfügbar.

Kavitätengestaltung

Die Kavitätengestaltung für moderne Kompositrestaurationen vertraut heute ausschließlich auf die adhäsive Befestigung, d. h. die mikromechanischen Verankerung am Schmelz und Dentin. Aus diesem Grund hat man die klassischen Präparationskriterien von Black weitgehend verlassen. Seit etwa 20 Jahren sind die Grundlagen der Adhäsivpräparation dadurch gekennzeichnet, dass man bei allen Kavitätenklassen einen möglichst kleinen Zugang zum kariösen Defekt präpariert. Die Präparation für die Zugangskavität erfolgt mit Diamantinstrumenten unter Wasserkühlung. Sobald der Zugang zur Dentinläsion gegeben ist, wird das kariösveränderte Dentin z. B. mit einem Rosenbohrer entfernt. Die Präparation erfolgt ohne Spraykühlung. Um thermische Schäden der Pulpa zu vermeiden, wird die Drehzahl auf Bereiche unter 5000 U/min limitiert. Gegenwärtig gilt die Härte der Dentinoberfläche noch als Kenngröße für die Beurteilung, ob genug Material abgetragen wurde. Es sind aber aktuelle Entwicklungen im Gange, kariösverändertes Dentin mittels chemo-mechanischer Präparation (z. B. Carisolv I oder II) entweder durch Natriumhypochlorid unspezifisch spalten zu lassen oder mit Enzymen spezifisch auflösen zu lassen. Es gibt sogar Ansätze, kariösverändertes Dentin mit Ozon (Healozone, Kavo) zu desinfizieren, ohne es zu entfernen, und anschließend zu versuchen, die Kariesläsion zu remineralisieren.

Es ist wichtig, zu registrieren, dass sich hier in Kürze Änderungen ergeben werden. Allerdings ist es noch zu früh, diese Methoden an dieser Stelle zu bewerten. Auf jeden Fall kann man bereits jetzt festhalten, dass die bisher als Standard geltende Härte des Dentins in der Regel einer Übertherapie entspricht und möglicherweise in Kürze durch substanzschonendere Kriterien ersetzt werden sollte.

Für alle Adhäsivkavitäten gilt der Grundsatz, nur soviel Substanz zu entfernen, wie notwendig ist, um einen ausreichenden Zugang zur Kavität zu erhalten, und nur kariösverändertes Dentin zu entfernen, das mechanisch nicht ausreichend stabil ist, um daran eine Füllung dauerhaft zu verankern. Im Gegensatz zur den klassischen Präparationsempfehlungen von Black ist es heute nicht mehr möglich, Mindestschichtstärken oder exakte Geometrieempfehlungen für die Präparation zu formulieren. Man muss heute die Funktionsprinzipien kennen und darauf aufbauend individuell entscheiden, welche Kavitätengeometrie entstehen soll.

Folgende Hinweise gelten aber für alle Kavitäten:

Abb. 16 a:

Der Zahn 22 ist nach palatinal verlagert. Die Kavität ist bukkal sichtbar. Die Palatinalfläche ist noch intakt.

Abb. 16 b:

Fertige Kavität am Zahn 22. Der Zugang wurde – entsprechend den Vorgaben durch die Kavität – von bukkal gewählt. Die Palatinalfläche ist noch intakt.

Abb. 17:

Die Kavität an Zahn 22 wurde von bukkal präpariert. Die Kavität ist unterminierend präpariert (gestrichelte Linie). Die Schmelzränder wurden leicht angeschrägt, um lose Schmelzprismen zu entfernen. Die unterminierten Schmelzanteile werden von innen adhäsiv stabilisiert.

Isolation des Arbeitsfeldes

Nach der Präparation wird die adhäsive Befestigung durch Isolation des Arbeitsbereiches gegen Feuchtigkeit vorbereitet. Bis vor ca. 10 Jahren war die Isolation für Kompositrestaurationen nahezu synonym mit der Applikation von Kofferdam, da die damals verfügbaren Schmelzbonding-Materialien sehr empfindlich gegenüber Umgebungsfeuchtigkeit waren und sogar die Atemluft die Haftung beeinträchtigen konnte. Die modernen Dentinadhäsive sind alle deutlich hydrophiler, so dass die Atemfeuchtigkeit keinen nennenswerten Einfluss mehr hat. Wichtig ist allerdings, die adhäsiv vorbehandelte Schmelz- und Dentinoberfläche nicht mit Speichel oder Blut zu kontaminieren. Dies kann man durchaus mit Hilfe einer kompetenten Stuhlassistenz auch mit Hilfe von Watterollen erreichen (Abb. 18 a – f). Dennoch sei an dieser Stelle der Einsatz von Kofferdam uneingeschränkt und mit Nachdruck empfohlen. Kofferdam kann mit entsprechender Übung in über 80 % aller Fälle in weniger als 2 – 3 min angelegt werden. Dieser geringe Zeitverlust wird rasch dadurch kompensiert, dass keine Watterollen gewechselt werden müssen oder der Patient nicht ausspülen will. Darüber hinaus ist die Isolation zuverlässiger. Da die Verarbeitung der zahnfarbenen Werkstoffe ohnehin sehr anspruchsvoll und konzentrationsintensiv ist, sollte man sich diese Erleichterung bei der Verarbeitung unter Kofferdam gönnen. Bei Kl.-V-Kavitäten ist es v. a. im Oberkieferfrontzahnbereich häufig möglich, auch ohne Kofferdam nur unter Zuhilfenahme eines Retraktionsfadens oder unter Anwendung der sog. Belvedere-Matrizentechnik (Abb. 19 a und b) eine ausreichende Isolation des Arbeitsfeldes gegen Feuchtigkeit zu erzielen.

Abb. 18 a:

Ausgangssituation einer Klasse-V-Kavität an Zahn 22 und 23. Die beiden keilförmigen Defekte werden nach einer Zahnreinigung zur Entfernung des Pellikels ohne zusätzliche Präparation mit Komposit restauriert.

Abb. 18 b:

Wegen der gingivanahen Grenze des Defektes, der gesunden, nicht blutenden Gingiva und der gut kontrollierbaren Situation wurde auf die Anwendung von Kofferdam verzichtet.

Abb. 18 c:

Die Kavität ist abgesprüht und getrocknet. Man erkennt das Ätzmuster im Schmelz. Diese Situation wäre für Dentinadhäsive, die nach dem „wet-bonding“-Konzept verarbeitete werden, bereits zu trocken und es wäre ein aktives Rewetting erforderlich. Dentinadhäsive mit einer Wasser-Alkohol-Mischung als Lösungsmittel sollten damit keine Probleme haben.

Abb. 18 d:

Es wurde ein klassisches Dentinadhäsiv mit Phosphorsäure unter Anwendung der total-etch-Technik verwendet. Das Dentinadhäsiv wird separat polymerisiert.

Abb. 18 e:

Fertige Restaurationen an den Zähnen 22 und 23.

Abb. 18 f:

Nach jeder Adhäsivrestauration sollte die Zahnoberfläche fluoridiert werden, da es sich nicht vermeiden lässt, beim Ausarbeiten die fluoridreiche Oberflächenschicht des Zahnes abzutragen.

Abb. 19 a:

Falls es nicht möglich sein sollte, Kofferdam anzuwenden, kann man auf alternative Möglichkeiten zur Isolation ausweichen. Hier ist die sog. Belvedere-Matrizentechnik dargestellt. Ein sog. Kontur-Strip (Vivadent) wird mit Hilfe von Holzkeilen am Zahn fixiert. Zur zervikalen Abdichtung lässt man von außen (!) Bond an den Übergang Matrize-Gingiva anfließen. Das Bond wird dann ausgehärtet.

Abb. 19 b:

Aufgrund der relativ instabilen Matrize, ist die Formgestaltung bei der sog. Belvedere-Matrizentechnik mit Konturstrips relativ schwierig, so dass die Gestaltung der Form mit rotierenden Instrumenten vorgenommen werden muss.

Restauration

Sobald die Kavität fertig gestellt ist und das Arbeitsfeld isoliert wurde, wird mit der Restauration begonnen. Die Zahnhartsubstanz wird dazu mit einem Dentinadhäsiv nach den jeweiligen Angaben des Herstellers vorbehandelt, wobei es erforderlich sein kann, je nach System eine separate Anätzung mit Phosphorsäure durchzuführen.

Falls die approximale Schmelzbegrenzung zum Nachbarzahn entfernt wurde, muss dieser mit einer Matrize vor der adhäsiven Vorbehandlung, v. a. gegen Anätzen mit Phosphorsäure, geschützt werden. Die Matrize wird nach zervikal durch einen Holzkeil abgedichtet, der gleichzeitig dazu dient, die Zähne um die Dicke der Matrize zu separieren um so einen ausreichenden Approximalkontakt sicher zu stellen. Die Matrize dient auch als Form bei der Gestaltung der Restauration, v. a. dann, wenn kein Silikonstempel vorbereitet wurde.

Bei großen Abständen zwischen den Zähnen würde der Holzkeil gelegentlich die Matrize in unerwünschter Weise verformen. Für diesen Fall kann man alternativ zur Matrize ein lichthärtendes temporäres Füllungsmaterial (z. B. Clip/Voco oder Fermit/Vivadent) auf den Nachbarzahn aufbringen und mit einem transparenten Matrizenstreifen in die gewünschte Form modellieren (Abb. 20 a und b). Sobald diese Form vorliegt, härtet man das temporäre Füllungsmaterial aus und hat so eine individuelle Matrize geschaffen, die sowohl einen guten Approximalkontakt, als auch - bei ausreichender Abdichtung - eine akzeptable Formgebung nach zervikal ermöglicht.

Abb. 20  a:

Bei großen Abständen zwischen den Zähnen kann ist es oft nicht möglich, mit einem Holzkeil die Matrize so zu adaptieren, dass die Matrize nicht durch den Holzkeil verformt wird. Abhilfe schafft man hier, indem man anstelle des Holzkeiles ein lichthärtendes temporäres Füllungsmaterial verwendet, um die Matrize zu fixieren.

Abb. 20  b:

Das temporäre Füllungsmaterials wird mit dem Matrizenstreifen so ausgeformt, dass eine akzeptable Form des Approximalraumes entsteht. Nach dem Aushärten kann man die Kompositrestauration mit Hilfe dieser individuellen Matrize modellieren. Die Überschüsse bukkal und oral können rotierend entfernt werden. Nach zervikal wird die Matrize mit dem temporären Füllungsmaterial abgedichtet.

Schichttechnik

Die Kavität wird mit lichthärtenden Kompositen gefüllt. Je nach klinischer Situation und Größe der Kavität ist es dabei erforderlich, das Kompositmaterial in Inkrementen zu verarbeiten. Die Dicke der einzelnen Schichten sollte so gewählt werden, dass auch die Unterseite des Inkrementes ausreichend polymerisiert werden kann. Die Qualität der Polymerisation wird nach dem Umfang der Doppelbindungen beurteilt, die verbraucht werden, um aus den Monomeren ein polymeres Netzwerk zu generieren. Je mehr Doppelbindungen verbraucht werden, umso höher ist die Umsatzrate. Als Faustregel gilt, dass hohe Umsatzraten mit besseren mechanischen und chemischen Eigenschaften einhergehen. Die Umsatzrate wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst, z. B. Initiatormenge, Lichtintensität, Übereinstimmung der Wellenlänge des verwendeten Polymerisationslichte mit dem zugrunde liegenden Initiatorsystem, Belichtungsdauer, Mobilität der Monomer-Moleküle, Höhe des Füllgrades, Art der Füllkörper etc. Ohne weiter auf diese Details einzugehen, kann man zusammenfassen, dass trotz neuer Polymerisationslampen mit hohen Lichtintensitäten oder Kompositen, die für „bulk curing“ (Aushärten von Kompositschichten bis zu 5 – 6 mm Dicke) freigegeben wurden, auch heute noch gilt, dass ein einzelnes Inkrement die Dicke von 2 – 3 mm nicht überschreiten sollte.

Im Frontzahnbereich ist es ohnehin nicht sinnvoll, dickere Schichten zu applizieren, da sonst keine polychromatische Farbgebung mehr möglich ist.

Die polychromatische Farbgebung lässt sich allerdings auch nicht in jeder Situation realisieren. Bei kleinen Kl.-III-Kavitäten, die nach minimal-invasiven Gesichtspunkten präpariert wurden, ist es nur mit großem, fast nicht zu vertretenden Aufwand möglich, die Kavität mit verschiedenen Farbschichten zu rekonstruieren. Für diese Situation scheint nach wie vor die Anwendung einer Farbschicht, evtl. in mehreren Inkrementen eingebracht, die sinnvollere Variante darzustellen. Dies ist jedoch nicht weiter problematisch, da diese kleinen Kavitäten meist ohnehin nur ein kleines Farbareal umfassen, das auch mit einer Farbvariante gut abgedeckt werden kann (Abb. 21 a - t).

Abb. 21 a:

Ausgangssituation: Karies distal 21.

Abb. 21 b:

Die Zahnoberfläche wird gereinigt, um die Farbauswahl zu erleichtern.

Abb. 21 c:

Die Restauration soll mit dem Kompositwerkstoffe Enamel HFO/Micerium angefertigt werden. Die Farbe wird mit konfektionierten Farbmustern vorausgewählt.

Abb. 21 d:

Anschließend wird die Farbauswahl mit einem individuellen Farbmuster verifiziert. Das Farbmuster wird direkt auf die ungeätzte Schmelzoberfläche aufgetragen und muss unbedingt polymerisiert werden. Dadurch wird der Photoinitiator verbraucht, der ansonsten eine leichte Gelbfärbung des unpolymerisierten Materials verursacht.

Abb. 21 e:

Bevor der Zahn mit einem rotierenden Instrument berührt wird, schafft man sich mit Hilfe eines Holzkeiles Platz zum Nachbarzahn, um iatrogene Verletzungen auf dessen Oberfläche zu vermeiden.

Abb. 21 f:

Ansicht der Situation von palatinal. Die Läsion wurde mit Sonicsys eröffnet, um zu demonstrieren, dass unter der Oberfläche eine behandlungsbedürftige Läsion lokalisiert ist.

Abb. 21 g:

Mit Hilfe des halbkugelförmigen Sonicsys-Instrumentes (KaVo) kann die Kavität präpariert werden, ohne den Nachbarzahn zu verletzen.

Abb. 21 h:

Sobald ein Zugang zur Kavität vorliegt, wird die Karies unterminierend nach den Kriterien der Adhäsivpräparation exkaviert.

Abb. 21 i:

Fertige Kavität am Zahn 21 – Ansicht von palatinal.

Abb. 21 j:

Die Kavität musste weiter nach bukkal extendiert werden als ursprünglich geplant war. Die Schmelzränder werden zirkulär angeschrägt.

Abb. 21 k:

Die Matrize schützt den Nachbarzahn vor der Phosphorsäure.

Abb. 21 l:

Bei diesen kleinen Kavitäten ist es nicht immer möglich, das Dentinadhäsiv mit den sog. Microbrush-Bürstchen zu applizieren, da diese oft größer sind als die Kavität. Mit einem Pinsel kann man dagegen die meisten Situationen kontrollieren. Dieses Bild soll darauf hinweisen, dass man auch die bukkale Schmelzanschrägung mit dem Dentinadhäsiv benetzen muss.

Abb. 21 m:

Bei der Polymerisation des Komposites muss die Lichtaustrittsöffnung so nahe wie möglich an die Füllungsoberfläche gehalten werden. Die Füllung wird von palatinal und (!) bukkal polymerisiert.

Abb. 21 n:

Überschüsse kann man approximal mit Polierscheibchen entfernen, ohne den Nachbarzahn zu schädigen. Die sog. Soflex-Discs wurden ursprünglich für die trockene Anwendung entwickelt. Dies erlaubt die visuelle Kontrolle des Substanzabtrages. Die Drehzahl ist unter 1000 U/min so gering, dass die Pulpa nicht durch Reibungswärme geschädigt wird.

Abb. 21 o:

Große Überschüsse werden mit Finierdiamanten entfernt. Wenn man statt mit 40 µm zu beginnen Finierdiamanten gleich 25 µm Finierdiamanten verwendet, spart man sich einen Instrumentenwechsel und erzielt mit einen unmerklich höheren Zeitaufwand eine glattere Oberfläche, die anschließend bereits mit elastischen Polierern geglättet werden kann.

Abb. 21 p:

Elastische Polierer sollen nur wassergekühlt angewendet werden. Das hier abgebildete Enhance-System (Dentsply) zeichnet sich durch eine hohe Abtragsleistung aus. Gleichzeitig ist das System sehr elastisch und schmiegt sich dadurch sehr gut an die Zahnoberfläche an. Die hohe Abtragsleistung beschränkt sich leider nicht auf die Kompositfüllung, sondern schädigt auch rasch die Zahnhartsubstanz. Aus diesem Grund sollte das System sehr gezielt eingesetzt werden.

Abb. 21 q:

Die Kompositoberfläche wird mit einer Polierpaste, die für Komposite optimiert sein sollte, hochglanzpoliert. Hier wird Shiny A/Micerium verwendet. Als Pastenträger kommt hier eine Super-Snap Buff Disk/Shofu zum Einsatz.

Abb. 21 r:

Nach der Politur wird die Schmelzoberfläche fluoridiert. Dies wird empfohlen, da durch die Politur die fluoridreiche Schmelzoberfläche entfernt wurde, wobei man zugeben muss, dass noch offen ist, ob diese Fluoridierung tatsächlich einen nachweisbaren Effekt bewirkt.

Abb. 21 s:

Endergebnis von palatinal.

Abb. 21 t:

Endergebnis von bukkal.

Die polychromatische Farbschichtung kommt am häufigsten bei großen Defekten, wie z. B. Kl.-IV-Füllungen zur Anwendung, die verschiedene Farbareale eines Zahnes umfassen und außerdem an vorhandene Restzahnsubstanz angepasst werden müssen (Weinstein 1993, Vanini 1996, Dietschi 1995, 1997, Dietschi und Schonenberger 1996).

Die approximale Formgebung bei Kl.-III-Matrizen gelingt in der Regel alleine schon dadurch, dass das Füllungsmaterial gegen die Matrize gestopft wird, die dann durch leichten Zug nach bukkal und palatinal an die Kavitätenränder adaptiert wird, bevor die Polymerisation mit Licht initiiert wird (Abb. 22 a - e). Es wird dabei nur selten gelingen, die Kavität ohne überschüssiges Material zu füllen. Die Überschüsse werden von der Matrize verdrängt und verteilen sich oft als dünner, schwer erkennbarer Film auf der unpräparierten Zahnoberfläche. Langfristig kann es zu dunklen Verfärbungen unter diesen Kompositfahnen kommen, wenn sie beim Ausarbeiten übersehen werden und auf nicht adhäsiv vorbereiteter Zahnoberfläche verbleiben. Dies sollte man schon beim Adaptieren der Matrize berücksichtigen und den Überschuss durch entsprechenden Zug an den Matrizenrändern so steuern, dass sie in visuell gut einsehbare Bereiche gepresst werden, die gleichzeitig einer kontrollierten Überschussentfernung gut zugängig sind.

Abb. 22 a:

Zahn 22: Ausgangssituation - Kavität Kl. III distal-palatinal.

Abb. 22 b:

Die Matrize ist adaptiert und mit einem Holzkeil fixiert sowie nach zervikal abgedichtet.

Abb. 22 c:

Die Kavität wurde mit Komposit gefüllt. Die Matrize wird bukkal mit dem Finger fest an die Zahnoberfläche adaptiert und mit der Pinzette so nach palatinal-distal gezogen, dass der Überschuss auf der leicht zugängigen Palatinalfläche verbleibt.

Abb. 22 d:

Fertige Restauration nach der Überschussentfernung.

 

Abb. 22 e:

Zahn 22 - Ansicht der fertigen Restauration von bukkal.

 

Bei Kl.-IV-Kavitäten werden vier Zahnflächen rekonstruiert: palatinal, approximal, bukkal und inzisal. Die Bearbeitung der Bukkalfläche und der Inzisalkante ist wesentlich einfacher, als die der Approximalfläche bzw. Palatinalfläche. Dies kann man bereits beim Legen der Füllung berücksichtigen, indem der Palatinal- bzw. Approximalfläche schon bei der Gestaltung mit dem noch plastischen Kompositmaterial besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Dies gilt sowohl bei der Anwendung eines Silikonschlüssels als auch bei der Verwendung von Matrizenstreifen. Der Silikonschlüssel ist v. a. bei der Gestaltung der Palatinalfläche oder bei der Formgebung der Inzisalkante sehr hilfreich. Approximal ist es allerdings mit der Matrize leichter, einen guten Kontakt zum Nachbarzahn zu etablieren.

Bei der Formgebung einer Kl.-IV-Kavität sollte man sich gerade palatinal und approximal ausreichend Zeit nehmen, die Form zu gestalten (Abb. 23 a - f). Aus diesem Grund empfiehlt es sich, nicht beide Probleme in einem Schritt lösen zu wollen. Es ist viel einfacher, im ersten Schritt die Palatinalfläche zur konturieren und dabei auf eine blasenfreie Adaptierung zur Zahnoberfläche zu achten. Wenn die palatinale Schicht liegt, kann man sich in einem zweiten Arbeitsschritt vollständig auf die Approximalfläche konzentrieren. Bei der Approximalfläche gibt es zwei Probleme zu beachten: die zervikale, randdichte Adaptierung des Kompositmaterials und die Etablierung eines strammen Approximalkontaktes. Bei einer korrekten Verkeilung der Matrize ist die Gefahr zervikaler Überschüsse gering und die Dislozierung der Zähne durch den Holzkeil kompensiert die Schichtdicke der Matrize, die sonst zu einem zu schwachen Approximalkontakt führen würde. Bei komplizierten Situationen kann und sollte man auch die Gestaltung des Approximalkontaktes didaktisch sinnvoll in zwei Schritte unterteilen, die diese beiden Probleme separat lösen helfen. Dabei wird zuerst die zervikale Adaptation des Kompositmaterials an die Zahnhartsubstanz vorgenommen, erst anschließende wird die Matrize z. B. mit einem zahnärztlichen Instrument an den Nachbarzahn gepresst und der Kontaktpunkt durch das Aushärten des Komposites in diesem Bereich gesichert.

Abb. 23 a:

Klasse-IV-Kavität fertig vorbereitet für die Aufnahme der Restauration.

Abb. 23 b:

Ohne Silikonwall ist es schwierig, gleichzeitg die palatinale und approximale Form zu rekonstruieren. Man konzentriert sich daher im ersten Schritt ausschließlich auf die Gestaltung der palatinalen Facette und härtet diese aus.

Abb. 23 c:

Palatinale Kompositfacette: Ansicht von inzisal. Man erkennt, dass die Schichtdicke des Schmelzkomposites sehr dünn modelliert ist.

Abb. 23 d:

Im nächsten Schritt wird die approximale Form rekonstruiert. Man achtet hierbei besonders auf die zervikale Abdichtung sowie die Intensität des Kontaktpunktes.

Abb. 23 e:

Sobald die palatinal-approximale Kompositschale polymerisiert wurde kann man die Zahnfarbe in aller Ruhe mit verschiedenen Farben schichten.

Abb. 23 f:

Fertige Restauration an Zahn 21. Die bukkale Erosion an den Zähnen 13 bis 11 wurde in einer Folgesitzung überschichtet. Die ursprünglich als temporäre Restauration gedachte „direkte Kompositkrone“ an Zahn 22 wollte der Patient noch nicht ersetzt haben.

Sobald die palatinal-approximale Kompositschale – meist wird hierfür eine 0.5 mm dicke transparente Schmelzkompositschicht verwendet – ausgehärtet ist, kann man sich ganz auf die Farbgestaltung der Restauration konzentrieren. Künstlerisch veranlagte Zahnärzte verwenden für die Farbgestaltung ein umfangreiches Set an Kompositen mit ganz unterschiedlich eingestellten Transparenz- und Farbwerten. Es bedarf allerdings jahrelanger Erfahrung, zu wissen, welche Farbe welchen Effekt bei der fertigen Restauration bewirkt, da dies bisher noch nicht wissenschaftlich aufbereitet ist. Für alle, die sich in dieses Thema intensiver einarbeiten wollen, gilt ähnlich wie beispielsweise früher beim Fotografieren mit analogen Kameras: Dokumentieren, Interpretieren und dadurch Optimieren, d. h. Fotografieren der Schichttechnik, Dokumentieren der Farben, selbstkritische Bewertung und durch systematische Variation ein „evolutives“ Optimieren der eigenen Restaurationen. Hilfreich ist es dabei, die Farben mit einer Farbmessgerät objektiv zu dokumentieren.

Die Farbanpassung zwischen der Restauration und der Zahnhartsubstanz ist bei den Kl.-IV-Kavitäten gelegentlich sehr schwierig. Bei älteren Patienten kann man sich allerdings oft die Farbanpassung erleichtern, wenn deutlich sichtbare Erosions- bzw. Verschleißhinweise vorliegen. Man kann in diesem Fall davon ausgehen, dass über die Jahre hinweg bereits ein kontinuierlicher Schmelzverlust stattgefunden hat, den man mit der Restauration kompensieren kann, indem man über die gesamte Bukkalfläche eine dünne Schicht Schmelzkomposit appliziert. Auf diese Weise wird ein harter Übergang zwischen der Füllung und der Zahnhartsubstanz durch dieses Schmelzkompositschicht abgeschwächt und die Füllung integriert sich besser in die vorhandene Zahnsubstanz.

Oberflächentextur

Der Gesamteindruck einer Restauration wird neben der Formgebung und Farbe auch von der Oberflächentextur beeinflusst. Die Oberfläche der Restauration sollte ebenso an die Restzahnsubstanz angepasst werden (Abb. 24 a und b), wie z. B. die Farbe. Bei jugendlichen Zähnen werden zu diesem Zweck nach einer groben Vorpolitur, bei der die Überschüsse entfernt werden und die Form weitgehend fertiggestellt wird, beispielsweise Perikymatien simuliert. Dies kann man beispielsweise mit Hilfe eines sehr groben Diamanten realisieren, der langsam laufend und - zur besseren Kontrolle - trocken horizontal über die Oberfläche geführt wird. Die abschließende Politur kann man dann wie gewohnt entweder mit Polierpasten oder Polierbürstchen mit eingearbeiteten Abrasivkörpern (z. B. Occlubrush/Kerr) erfolgen. Auf die Anwendung von Polierscheiben für die Hochglanzpolitur sollte man verzichten, wenn die simulierten Perikymatien erhalten bleiben sollen. Im Gegensatz dazu ist der Schmelz älterer Patienten meist glatt und hochglänzend.

Abb. 24 a:

Die Schmelzoberfläche der Nachbarzähne dieses Patienten weist vermutlich aufgrund einer falschen Putztechnik ausgeprägte horizontale Furchen auf.

Abb. 24 b:

Die Oberfläche der Restauration wurde an die Textur der Nachbarzähne angepasst. Die horizontalen Furchen wurden mit einem grauen Karborund-Steinchen zur visuellen Kontrolle trocken angelegt und anschließend nur noch mit einer Polierbürste (Occlubrush/Kerr-Hawe) hochglanzpoliert, wobei darauf geachtet wurde, die Texturmerkmale nicht wieder einzuebnen.

Die Oberflächenqualität hängt neben der Ausarbeitung und Politur zu einem hohen Maß von dem verwendeten Material ab, wobei es hier v. a. auf die Art und Größe der Füllkörper ankommt.

Mit mit älteren Hybridkompositen (z. B. Tetric Ceram/Vivadent) konnte man keine dauerhaften Hochglanz erzielen, da deren Füllkörper mit einer mittleren Partikelgröße von größer 1 µm zu groß sind. Einen ausreichenden Glanz kann man nur mit modernen Hybridkompositen erzielen, die als „submicron-filled“-Hybridkomposite, z. B. Point 4/Kerr, Enamel HFO/Micerium, EsthetX/Dentsply, gekennzeichnet werden, da die mittlere Partikelgröße ihrer Füllkörper kleiner als 1 µm ist. Eine neue Entwicklung stellen die sog. Nanokomposite, z. B. Filtek Supreme/3M-Espe, dar. Diese haben ähnlich große Füllkörper wie dies bei den Mikrofüllerkompositen der Fall war. Diese Füllkörper sind aber homogener in der Matrix verteilt und der Füllgrad der Nanokomposite erreicht eine Größenordnung wie bei Hybridkompositen. Die Nanokomposite vereinen somit die Polierfähigkeit von Mikrofüllern mit den guten mechanischen Eigenschaften von Hybridkompositen. Die gute Polierbarkeit wird allerdings in erster Linie mit den Schmelzfarben dieser Komposite erzielt. Die Dentinfarben haben sog. Nanocluster, die die Polierbarkeit etwas verschlechtern. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass nicht alle „Nano“-Werkstoffe die Polierbarkeit eines Mikrofüllers aufweisen. So gibt es z. B. sog. Nano-Hybrid-Komposite, z. B. Grandio/Voco, die zwar auch Nanofüller enthalten, durch den Zusatz von Glasfüllkörper („Hybrid“-Komponente des Namens) aber eher wie ein Hybridkomposit polierbar sind.

Alternativ zu den Nanokompositen kann man einen hervorragenden Oberflächenglanz bei guten mechanischen Eigenschaften auch dadurch erzielen, dass man die Restauration aus einem „submicron-filled“-Hybridkomposit herstellt und zur Simulation der Schmelzschicht eine Lage Mikrofüllerkomposit aufträgt. Dieses Konzept wird z. B. mit dem Material Venus/Kulzer verfolgt. 

Zusammenfassung

Die technischen Fortschritte der Komposite ermöglichen es, ästhetische Korrekturen mit Kompositen in einer ästhetischen Qualität anzufertigen, die der von Keramikrestaurationen nicht nachstehen muss. Voraussetzung hierfür sind allerdings gute Kenntnisse des verwendeten Materials, ein gutes Farbempfinden sowie eine gewisse künstlerische Gestaltungsfähigkeit. Die ästhetischen Kompositrestaurationen sind konzentrationsinteniv in der Herstellung, so dass sie sich v. a. für wenig umfangreiche Rekonstruktionen eignen. Ihre Domäne ist eindeutig die Situation, in der man auf die Präparation der natürlichen Zahnhartsubstanz aus den verschiedensten Gründen weitgehend verzichten möchte. Die Substanzschonung, die verhältnismäßig geringen Kosten aber gelegentlich auch die Unabhängigkeit von den Unwägbarkeiten laborgefertigter Arbeiten dürften dazuführen, dass ästhetische Modifikationen von Zähnen in Zukunft häufiger mit direkt verarbeiteten Kompositwerstoffen  statt mit Keramik vorgenommen werden dürften.


Literatur:

Brudevold, F.: A study of the phosphate solubility of the human enamel surface. J Dent Res 27: 320 – 329, 1948.

Burrow, M. F., Burrow, J. F., Makinson, O. F.: Pits and fissures: etch resistance in prismless enamel walls. Aust Dent J 46: 258 - 262, 2001.

Dietschi, D. und Schonenberger, A.: Layering techniques and aesthetic anterior restorations: what's really new? Pract Periodontics Aesthet Dent 8 (3): 279-281, 1996.

Dietschi, D.: Free-hand bonding in the esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion. J Esth Dent 9: 156-164, 1997.

Dietschi, D.: Free-hand composite Resin Restorations: A Key to Anterior Asthestics. Int Aesth Chron 7: 15-25, 1995.

Gwinnett, A. J., Garcia-Godoy, F.: Effect of etching time and acid concentration on resin shear bond strength to primary tooth enamel. Am J Dent 5: 237-239, 1992.

Gwinnett, A. J.: The ultrastructure of prismless enamel of permanent teeth. Arch Oral Biology 12: 381–386, 1967.

Han, L., Okamoto, A., Iwaku, M.: The effect of various clinical factors on marginal enamel micro-cracks produced around composite restoration. Dent Mater 11: 26 – 37, 1990.

Ikeda, T., Uno, S., Tanaka, T., Kawakami, S., Komatsu, H., Sano, H.: Relation of enamel prism orientation to microtensile bond strength. Am J Dent 15: 109 – 113, 2002.

Kodaka, T., Mori, R., Miyakawa, M.: Sequential observations followed by acid etching on the enamel surfaces of human teeth under scanning electron microscopy at low vacuum. Micro Res Tech 24: 429 - 436, 1993.

Low, T., von Fraunhofer, J. A.,Winter, G. B.: The bonding of a polymeric fissure sealant to topical fluoride-treated teeth. J Oral Rehabil 2: 303 - 307, 1975.

Mjör, I. A.: Placement and replacement of restorations. Oper Dent 6: 49 – 54, 1981.

Newitter, D. A.: Predictable diastema reduction with filled resin: diagnostic wax-up. J Prosthet Dent 55 (3): 293-296, 1986.

Perdigao, J., Geraldeli, S., Heymann, H. O., Rosa, B. T.: Effect of conditioner and restorative resin on enamel bond strengths. Am J Dent 13: 88 – 92, 2000.

Porte, A., Lutz, F., Lund, M., Swartz, M., Cochran, M.: Cavity designs for composite resins. Oper Dent 9: 50 – 56, 1984.

Qvist, V., Qvist, J., Mjör, I. A.: Placement and longevity of tooth-colored restorations in Denmark. Acta Odontol Scand 48: 305 – 311, 1990.

Redford, D.A., Clarkson, B. H., Jensen, M.: The effect of different etching times on the sealant bond strength, etch depth and pattern in primary teeth. Pediatr Dent 8: 11-15, 1986.

van Dijken, J. W.: A clinical evaluation of anterior conventional, microfiller, and composite resin fillings. Acta Odontol Scand 44: 357 – 367, 1985.

Vanini, L.: Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 8 (7): 673-682, 1996.

Weinstein, A. R.: Esthetic applications of restorative materials and techniques in the anterior dentition. Dent Clin North Am. 37: 391-409, 1993.

 

 

 

 

Dieses Manuskript ist ein Auszug aus einem Kapitel für die Loseblattsammlung: Pröbster, L. (Hrsg.): Innovative Zahnheilkunde. Springer-Verlag.